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,病例分享,包头市第四医院ICU刘国栋,1,病史,2,病情演变,3,转归,4,小结,目录,01,病史,患者于1小时前被发现呼吸困难，活动后加重，偶咳，痰多，不能咳出，遂逐渐出现意识障碍，急拨打120送来我院，为进一步治疗收入我科。病程中无发热，无呕吐，无抽搐，无二便失禁。,现病史,02,患者王XX，男性，80岁主诉：呼吸困难1小时余。入院日期：2019-03-04,基本信息,01,高血压病30余年，近10余年未服药控制；脑梗塞20年；心脏病（具体名称不详）30年；否认糖尿病、肝炎、结核病史，否认外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。,既往史,03,病史,T:36.4P:108次/分R:37次/分BP:160/60mmHg消瘦体型，神志不清，GCS评分4分，口唇发绀，双侧瞳孔不等大同圆，左侧直径2.5mm，右侧直径3.5mm，对光反射存在，颈静脉稍怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹平软，双下肢无水肿，双下肢病理征（+）。,查体,04,查体,辅助检查,氧饱和度：70%。血气分析：ph：7.367PCO2：46.3mmHgPO2：46mmHgBE：1mmol/LLac：7.49mmol/L。ECG：窦性心动过速，ST-T改变，陈旧性下壁心梗？胸片：骨性胸廓增大，肋间隙增宽；双肺野透过度增强，双肺纹理增多增粗增强，走行模糊；双肺门增大增浓，结构模糊。考虑肺部感染、肺气肿。血常规：白细胞15.83109/L,中性粒细胞94.2%,超敏C反应蛋白26.45mg/l。生化：钾2.8mmol/L,氯91mmol/L。降钙素原13.45ug/L。彩超：左室壁运动不协调、左室舒张功能减低。前列腺增生伴结石,辅助检查,05,胸片,诊断,气管插管呼吸机辅助呼吸,纠正电解正及酸碱平衡紊乱,抗炎化痰、雾化湿化等治疗,营养支持、液体管理,治疗原则,气道管理,化痰、止喘,抗感染,灭菌用水湿化翻身叩背振动排痰仪辅助排痰,溴己新葡萄糖100mlivgttq12h布地奈德、特布他林雾化吸入,美平1gq8h,治疗,02,病情演变,液体过多？体质差？,减少入量；营养支持,感染源未能得到控制？抗菌力度？覆盖范围？,病原学检查抗生素,病情演变-痰多,气管插管,拔除气管插管序贯无创呼吸,再次气管插管,再次拔除气管插管,病情演变-呼吸乏力、咳痰无力,01,03,02,04,05,3.04美平1gq8h,3.12利奈唑胺300mlq12h,3.08痰培养回报金黄色葡萄球菌（+）莫西沙星qd,3.14利奈唑胺+氟康唑(400mgqd),3.18基因回报鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌（-）舒普深2gq8h,病情演变-调节抗生素,03,转归,胸片3.043.18,WBC,中性粒细胞百分比,转归图,3.10莫西沙星,3.12利奈唑胺3.14氟康唑,3.21拔管,3.04入院气管插管美平,3.11拔管3.12再插管,3.18舒普深3.19俯卧位通气,3.22死亡,04,小结,特殊人群病情快速进展往往导致预后不佳,病原学是指导抗生素使用的