慢性房颤药物还是消融.ppt

首都医科大学附属北京安贞医院马长生,慢性心房颤动的治疗策略,高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素：女性、6574岁、冠心病,无危险因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或1个中危因素:华法林,房颤的抗栓治疗(06指南),胺碘酮导管消融！（IIa,C）,无OHDyes高血压yes（有LVH者胺碘酮导管消融）冠心病yes心衰胺碘酮导管消融,维持窦性心律的选择(06指南),导管消融：一线AAD药物无效的替代药物治疗,抗凝在临床实践中的实际情况,Go.JAMA,2019:2685,前瞻性，随机，对照入选973例75岁的房颤患者随机分为华法林组(INR2.0-3.0)阿司匹林组(75mg/d)平均随访2.7年终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2019,493,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2019,493,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2019,493,高龄房颤患者应用华法林的真实世界,严重出血多发生于服药的90天内21%处于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek.Circulation,2019:2689,ICH风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC,2019:309,达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率,Cooper.AmJCardiol,2019:1247,控制心室率不能改善预后,窦性心律降低死亡率,AFFIRMinvestigators.Circulation,2019:1509,NicholG.Heart,2019:535JAmCollCardiol,2019:20,药物治疗维持窦律-“净效应”有限,胺碘酮增加心功能III级患者死亡率SCDHeFT研究,Bardy.NEJM,2019:225,胺碘酮主要副作用发生率,Zimetbaum.NEJM,2019:935,前瞻性注册研究,随访1年60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险,地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究,Hallberg.EuroJClinPharmacol,2019,959,地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究,Hallberg.EuroJClinPharmacol,2019,959,Oral.NEJM.2019;934,146CAF，持续半年事件记录仪随访1年成功:无房颤、房扑不应用抗心律失常药，成功率为74%对照组4%,慢性房颤导管消融随机对照研究,慢性房颤导管消融的成功率,Oral.Circulation,2019:759,导管消融：显著降低卒中率,Pappone.JACC,2019:185,N=589,N=582,导管消融治疗改善预后-减少脑卒中,Pappone.JACC,2019:185,导管消融治疗改善预后,Hsu.NEJM,2019:2372,导管消融治疗心衰合并房颤,导管消融治疗改善预后?,导管消融作为房颤的一线治疗?CABANAStudy,指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究主要试验在100余家中心入选3000名患者,房颤导管消融的适应证,对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者在少数情况下导管消融可以作为一线治疗经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者,2019HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement,男性，69岁阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年肥厚型心肌病史10年舒张性心功能不全，心功能III级重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍,病例一,入院前半年内用药：地戈辛0.25mg/d倍它乐克150mg/d合心爽30mg3次/日,住院后用药：地戈辛0.25mg/d倍它乐克300mg/d合贝爽90mg3次/日,心室率难以控制,HR154bpmHR110bpm,术后三周,安贞医院房颤中心,女性，49岁持续性房颤病史3年4年前行二尖瓣置换术服用“华发林”，“胺碘酮”转复无效,病例二,前（房颤）,中（频率减慢）,后（转为房扑）,三尖瓣峡部消融后转为窦律,男,82岁,慢性房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级,病例三,房颤终止,随访一年未复发,心功能级,病例四扩张性心肌病房颤,31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD白酒500g/d（5次/周）6年BPs8090mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效LA546159mm，LVED61mm,EF50%，MR中,环肺静脉消融PVICFAE广泛消融未能终止房颤,术中电复律300J，360J，360J均失败,术后静点胺碘酮转窦律,3个月后，左房左室内径恢复正常,已维持二年,男,63岁，慢性房颤25年入院诊断高血压病冠心病不稳定性心绞痛心律失常持久性房颤左前分支阻滞,病例五,入院行冠脉造影可见前降支3040狭窄，右冠近段80狭窄，在右冠状动脉近段置入1枚药物洗脱支架。PCI5日后行房颤导管消融术,CPVA实现PVIMAI,CFAEs,CS,RA消融，CS电位变慢，规则电复律猝发刺激180ms诱发房扑SVC节段性消融房扑终止猝发刺激180ms未诱发任何心动过速,术前房颤12导联体表心电图：房颤波极小,随访16个月患者无房性心律失常发作,谢谢!,Dronedarone：胺碘酮的接班人？,Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘无甲状腺和肺毒性半衰期24小时，易于调整用量,22.6%由于药物的胃肠道反应而停药,Touboul.PACE,2019:574(A),2019年9月，Sanofi-aventis撤回向欧州药审委的申请,ATHENA试验人数从3700增加为4300,2019再次申请,?,Reiffel.HRS-2019,心房选择性RSD1235,-正在申请FDA批准,Ximelagatran功败垂成,Rivaroxaban,Enoxaparin,873例患者参加终点事件包括DVT,PE,全因死亡安全性：术后主要出血事件,终点事件,安全性,Eriksson.Circulation,2019:2374,%,Rivaroxaban-抗凝的新希望？,房颤机制复杂,Pappone.AmJCardiol,2019.59L,AADs仅针对跨膜电流,导管消融针对多种机