ST段抬高性心肌梗死直接PCI术后上消化道大出血1例.ppt

ST段抬高性心肌梗死直接PCI术后上消化道大出血1例,承德医学院附属医院本部心脏内科丁振江2018.9.28石家庄,病历摘要,患者78岁男性发作性胸闷10年，持续性胸痛9小时，于2018-05-2311:10入院吸烟59年，20支/日高血压病史8年，血压最高180/80mmHg慢性胃炎5年,体格检查,T36.0P52次/分R18次/分BP150/90mmHg双肺呼吸音清晰心率52次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部无压痛，肝脾未触及,实验室检查,WBC8.51109/LRBC4.461012/LPLT188109/LHB158g/LTCH3.4mmol/LTG0.42mmol/LLDL-C1.57mmol/L。CRE91.51umol/LCK-MB54.44U/LTNI3.07ng/mlBNP89.5pg/ml,术前ECG,诊断,冠状动脉性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心律失常窦性心动过缓心功能Killip分级I级高血压病3级很高危组慢性胃炎,ACS出血风险评分,CRUSADE评分32分中危,术前用药,阿司匹林300mg，po氯吡格雷600mg，po阿托伐他汀40mg，po硝酸甘油10ug/min，ivgtt,CAG6FJL4.0,CAG6FJR4.0,PCI,指引导管:6FJR4.0导丝：BMWRunthrough球囊：SPRINTER2.5mmx12mm,支架：乐普Partner2.5mmX15mm10-12atmX20s,术后ECG,术后用药,阿司匹林100mg,qd,po氯吡格雷75mg,qd,po阿托伐他汀20mg,qn,po硝酸异山梨酯片10mg,tid,po雷米普利1.25mg,qd,po泮托拉唑肠溶胶囊40mg,qd,po低分子肝素钙4100U,q12h,ih,病情演变,2018-05-2408:30呕吐咖啡色胃内容物（约100ml）给予泮托拉唑60mg静点，甲氧氯普胺10mg肌注治疗。2018-05-2412:10呕血（约200ml）禁食水，停用阿司匹林、氯吡格雷，补液，艾斯奥美拉唑（埃索美拉唑）静点，生长抑素静点。2018-05-2413:0015:00间断呕血（约1000ml），血压78/43mmHg，输血（去白悬浮红细胞2U），血压升至110/70mmHg，行急诊胃镜：活动性出血，钛夹钳夹止血。2018-05-2416:00呕血（约500ml），17:00复查胃镜：活动性出血，钛夹钳夹止血。,病情演变,进镜至贲门6点位见巨大血栓，可见活动性喷血，给予钛夹8枚，钳夹，观察无出血，胃内大量新鲜血液滞留。,2018-05-2415:00急诊胃镜见活动性出血。,病情演变,2018-05-2417:00复查胃镜仍见活动性出血。,进镜至食管内鲜红色血液滞留贲门处见血栓，原有钛夹下方见血管头，活动性喷血，给予钛夹9枚，钳夹，观察无出血，退镜。,病情演变,2018-05-26患者未再呕血，进流食。2018-05-27氯吡格雷75mg,qd,po2018-05-31阿司匹林100mg,qd,po,血常规,UCG,出院后用药,阿司匹林100mg,qd,po氯吡格雷75mg,qd,po阿托伐他汀20mg,qn,po硝酸异山梨酯片10mg,tid,po雷米普利1.25mg,qd,po泮托拉唑肠溶胶囊40mg,qd,po蛋白琥珀酸铁40mg,tid,po,讨论,急性心肌梗死PCI术后消化道出血的治疗抗血小板抗凝治疗输血内镜检查与治疗PCI术后消化道出血的治疗,CardiovascularRevascularizationMedicine10(2009)3644,PCI术后消化道出血的治疗建议。,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,该患者Rockall评分7分，高危,抗血小板抗凝治疗,抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板：无活动性出血不需停活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷1-2周内恢复阿司匹林出血危及生命全停1-2天内恢复氯吡格雷1-2周内恢复阿司匹林,输血,（ESC）2015年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南：在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗。,内镜检查与治疗,获益主要来源于早期明确