腹满寒疝宿食病脉证治第十修辨证施治.ppt

腹满寒疝宿食病脉证治第十,目的要求：1了解腹满、寒疝和宿食三种病证的合篇意义及概念。2掌握腹满、寒疝的辨证施治。3了解宿食病的脉证和治法。4掌握条文：1、2、3、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19,概述,本篇共26条，主要论述腹满、寒疝、宿食病的脉证和治疗。1.腹满是以腹中胀满为主，可以出现于多种不同的病变过程中，病机较为复杂。2.寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛证。3.宿食，一般称为伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。,一、腹满,（一）辨证与治则,1虚寒性【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1)腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（3）,1.以脉论理阐明病机,微中阳不足，脾胃虚寒弦下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦。,2.症状特点：,腹满时减，复如故大便难两胠疼痛,主证辩证细化：“腹满”时减；复如故；喜温喜按,3.治法：当以温药服之（理中丸等）,趺阳脉,讲解,虚寒性腹满的辨证要点是“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”两大要点。治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼挟分别而治。重视鉴别诊断。,【辨证论治要点】,2实热性,【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄去。（2）,实证,虚证,好痛！,不痛！,分析,1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性：,腹满，按之不痛虚腹满，按之痛实,2.实证腹满的治法：,下法,本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。,温下寒实证寒下里实热证,讲解,3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义：,必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。“舌黄”。正气未损，即能耐攻下者可用。-“未下”。,提示用寒下法的两个应用指征：,若舌黄已下者，如何治疗？,“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志,黄舌,【辨证要领与思路】,辨寒热虚实的关键是抓住主症。治法应与病机相应。,二、证治,（一）里实兼表寒证：,【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9）,讨论：,症状分析：发热，脉浮数表邪未解，入里化热腹满（拒按）邪气入里，里实已成饮食如故正气未伤,病机：表邪未尽，里实已成治疗：表里双解方药：厚朴七物汤桂、草、姜、枣解未尽之表邪黄、枳、朴泄实去满,（二）里实兼少阳证,【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12）,【辨证要点】,据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲景常用的方法。本证的主症是阳明胃脘并及少阳两胁之处满痛。,讲解,2.病机：实邪郁滞于胆胃。,3.病位：心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁之处,4.治疗：和解少阳并攻逐阳明，双解表里,5.方药：大柴胡汤,1.主症：按之心下满痛实邪停聚于上腹心下,大柴胡汤证与大承气汤证鉴别：,大柴胡汤证大承气汤证病位上腹和两胁下腹部病机少阳枢机不利燥屎内结阳明邪热壅盛腑气不通治疗外解少阳，内泄热结荡涤燥屎,（三）.里实胀重于积,【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11）,病机：实热内积，气滞不行症状：痛而闭（腹疼胀满偏于中上腹，可伴呕吐、便闭、无矢气等）,治疗：行气除满，泻热通便方药：厚朴三物汤厚朴枳实大黄,厚朴三物汤与小承气汤鉴别,厚朴三物汤厚朴8大黄4枳实5,小承气汤厚朴2大黄4枳实3,厚朴三物汤与大柴胡汤异同鉴别表,相同点：同属实热证；均具满、痛、闭三大症候，有攻下作用,不同点,(四)里实积胀俱重,【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）,讲解,1.主症：,腹满不减，减不足言,2.治疗：当须下之,寒下法。,3.方药：大承气汤,（持续性疼痛）,主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛；满痛在脐周,分温再服，得下止服,【辨证论治要点】,临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰重孰轻，然后决定治法方药。“以利为度”临证治病应根据用药后的反应决定疗程的长短。,厚朴三物汤和大承气汤证鉴别,厚朴三物汤大承气汤证病机：偏气滞，胀重于痛偏燥屎内结，胀疼俱重部位：偏于中脘偏于大肠治法：行气除满荡涤燥屎方药：君厚朴君黄硝,(五)寒饮逆满,【原文】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10）,分析,病机：脾胃虚寒水湿内停症状分析：雷鸣切痛寒湿内盛，水气相阻胸胁逆满、呕吐寒湿上逆，胃失和降兼见：四肢厥逆、下利、脉沉细或沉紧，舌淡苔白。特点：腹疼较剧，重在肠鸣。,治法：温阳散寒，降逆止呕。方药：附子粳米汤,温阳散寒,附子,半夏,燥湿降逆止呕,粳米、大枣,益脾和胃,甘草,【方药分析】,附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药物配伍特点之一。,（六）寒饮腹痛,【原文】寒气厥逆，赤丸主之。（16）,病机：脾肾阳虚，水饮上逆。症状：腹痛，痛则冷汗出，手足逆冷，可兼呕吐，心下悸等。治法：散寒止痛，化饮降逆。方药：赤丸乌头、细辛温阳散寒止痛云苓、半夏化饮降逆朱砂宁心安神,（七）脾虚寒盛,【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）,讨论分析,病机：脾胃阳虚，阴寒内盛。症状分析：心胸中大寒痛，呕不能食脾胃阳虚，寒气上逆上冲皮起，出见有头足、痛不可近寒气攻冲，充斥内外。兼见：手足逆冷，脉沉迟，舌淡等证。特点：疼势剧烈，上下走窜。治疗：建中阳，驱阴寒大建中汤,蜀椒、干姜温中散寒人参、饴糖温补脾胃食粥者，温养中焦，以行药力.,方药讲解,大建中汤与附子粳米汤证鉴别：,大建中汤证附子粳米汤证症状：上下攻冲痛不可近腹中雷鸣切痛病机：阴寒内盛为主水湿内停为主治疗：重用干姜温中散寒重用半夏燥湿降逆,（八）寒实积滞,【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）,辨证分析,病机：寒实内结，阳气虚弱。症状分析：胁腹疼痛阳虚寒盛，寒实内结脉弦紧寒实内结，脉道失煦发热阳气郁滞，营卫失调大便不通浊因寒凝兼症：畏寒、肢冷、苔白腻等症治法：温药下之大黄附子汤,讲解,仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，无温中作用。,大黄泻下通便附子、细辛温阳散寒止痛制大黄寒凉之性,后世温下剂的祖方,临床应重视药物配伍。方剂组成中是寒温并用，还是寒温单用，应据病情而定。腹满证只有掌握了辨证论治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。,【辨治思路】,寒疝证治,（一）阴寒痼结,【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦，大乌头煎主之。（17）,讲解,1.以脉论病机：,弦主内寒，里阳亏虚，阳气不能行于外而恶寒（发病的根据）紧主外寒，外寒抑遏胃阳，则不欲食（发病的诱因）,以脉象由弦紧转成沉紧为辩证关键。,2.症状：,发作性腹痛，部位绕脐“若发”白汗出手足逆冷，恶寒，脉沉紧,3.治法：,破积散寒止痛,4.方药：大乌头煎,应先煎久煎乌头减轻其毒性；素体虚弱之人慎用忌用；一日用量不可过大；以药液入口不麻为度用蜜很重要。,讲解,【辨证论治要点】,寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。寒疝脉象不一，轻者微弦（第1条），重者弦紧，危者沉紧。用峻猛剂应因人制宜。,（二）血虚内寒,【原文】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18）,讲解,1.病因：,血虚气少，气虚生寒素体血虚，外受寒邪,2.主症：,腹中痛势缓，多绵绵而痛，喜温喜按胁痛，里急肝血不足，肝之筋脉失阴血濡养和阳气之温煦,3.治法：养血散寒,4.方药：当归生姜羊肉汤,当归补血、活血、止痛、润肠生姜散寒羊肉补虚生血,素问阴阳应象大论“形不足温之以气，精不足补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。,讲解,【辨证论治思路】,寒疝辨证有阳虚、血亏之异。寒疝治疗有逐寒、温经之别。治病应充分发挥医食同源的作用。,（三）寒疝兼表,【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19）,讨论,病机：内外皆寒，阳气亏虚症状分析：腹中痛寒气内结，邪正相搏逆冷阳气衰弱，寒盛于外手足不仁阴寒内盛，营血痹阻素逆调论：荣虚则不仁，卫虚则不用。身疼痛外感寒邪，经脉不利,治则：表里同治，温阳散寒。方药：乌头桂枝汤乌头逐寒止痛桂枝汤调和营卫，解表散寒尤怡金匮要略心典：腹中痛，逆冷，阳绝于里也；手足不仁，或身疼痛，阳痹于外也。此为寒邪兼伤表里，故当表里并治，乌头温里，桂枝解外也,讨论,小结,腹满是一个症状，多属脾胃病变，在疾病过程中，可以出现寒热虚实不同性质，属于虚寒的，多与脾肾有关。属于实热的，多与胃肠有关。寒疝的主要症候是腹痛。原因多由阳虚寒盛引起。发作部位不同，治则亦不同。宿食即伤食，是由脾胃健运失常，食物经消不化，停积为胃肠所致。在上者吐之，在下者，泻之。停滞中脘，未至化燥成实的，用保和丸、平胃散等。,1结合原文说明腹满的虚证、实证如何区别？2附子粳米汤与大建中汤证，在证候、病机上有何异同？3厚朴七物汤、大柴胡汤、厚朴三物汤、大承气汤四方证在证候、病机上有何不同？4大乌头煎、乌头桂枝汤、大黄附子汤和当归生姜羊肉汤所治之主症、病机、治则是什么？,思考题,？,病案1,患者主症黄枚香，女，28岁。五月间午饭后，突然发热，心中微烦，恶心作呕，呕出物伴有黄水，胸脘胀满，大叫心下疼痛，辗转呼号，难安片刻。,诊察,视其面色潮红，脉象弦紧有力，舌苔黄而质红。触诊肝胃，压痛明显，询其大便，五日未解。,证候分析,分析：肝气内郁，化火灼胃，阴伤胃燥，腑气不通.诊断：腹痛（少阳、阳明合病）,治疗,法宜疏肝解郁，调气通便。予以大柴胡汤：北柴胡二钱五分，酒炒黄芩二钱，酒炒白芍四钱，法夏一钱五分，炒枳实二钱，鲜姜三片，大枣三枚，另包大黄四钱，将前七味煎好后，再泡大黄。,药后疗效,三日复诊，患者诉：时有寒热，胸闷神疲，不欲饮食，脉弦而弱，测知腑气已通，燥热得去，余邪欲从少阳转出，宜因势利导，和解枢机，予以小柴胡汤五日，其夫来云，已痊愈矣。（湖北中医医案选辑第一辑，第21页）,病案2,患者主症潘某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫生科给以藿香正气丸三包，不应，又给保和丸三包，亦无效，仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便三日未解。,诊察,舌苔黄腻，脉浮而滑。,证候分析,患者腹满而痛、脘闷恶心，病属腹满无疑。兼见发热恶寒、头疼身痛、汗出恶风等太阳表证，及大便不通等阳明里实证，当辨为阳明里实兼表证，属于表里同病，且里证重于表证。,治疗方药,病属腹满之里实兼表证；治宜表里双解；方用厚朴七物汤加味。厚朴10g，枳实6g，大黄10g，桂枝10g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，白芍10g。2剂，水煎服。,药后疗效,本病外受邪气，内伤饮食，故得畅下后即止服，糜粥自养，症状悉除。(谭日强.金匮要略浅述.北京:人民卫生出版社.1981),病案3,患者主症许某，女，43岁。两天前饱餐3小时后突发上腹疼痛，以左上腹为著，呈持续性疼痛、阵发性加剧，向后背放射，多次呕吐苦水，口渴喜冷饮，便结尿黄。,诊察,体检：体温37.8,血压150/100mmHg。腹略膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，以左上腹为重。舌红，苔黄腻，脉弦数。化验：白细胞17400mm3，中性82%。尿淀粉酶1024单位（温氏法）。,证候分析,该患发病于饱食之后，且尤以左上腹疼痛明显，疼痛拒按，说明病性属实，病位偏上，且兼见便结尿黄、口渴喜