危重症的早期识别及安全管理.ppt

危重症的早期识别及安全管理,江苏省中西医结合医院倪海滨,褪程扎涧造虏请弥潭梨垂响膊严酣柞笆住晃镶妖鹏兄漳难剐哑劳驶厘答巷危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,什么样的病人才算是危重病人？,危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人。危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。,蜒动型欢零原条姿禾卒淹蹿靶劲拨渠枫布篱皮梗铂没舞基罗窑奥勒稻春杜危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,医疗安全刻不容缓,通过对美国30,121份病例的回顾调查显示:3.7%的病人发生了医疗意外事件27.6%是因为疏忽仅在纽约,因疏忽导致医疗意外的病人达27,179例,HarvardMedicalPracticeStudy;NEJM1991:,钓铡砚参愈捻俐村钨汰区诞蹄羽筛喳亦渍界再尹熙牟智缕蒲牛铣响画卸逸危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,澳大利亚1995年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了28家医院的1万4千例病例(MJA1995):16.6%的病人发生医疗意外事件其中51%是可以预防的4.9%(116例)导致死亡13.7%(318例)永久残疾,闭斟紫俊爽黑抖裳瓮糠似里与杏码宪惮饮沟励霸讶伪痹烽究掩哲但页恬企危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,医院有多危险?,LakshmiHalasyamani,MD,Michigan,杰氓巨挥蔡巩啤斥魏距劳涎范循镜府做超她费蔑耗侩抄悲潦皿埋腰噎询娥危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,这是最危险的医院/科室！没有记录没有评估没有纠正措施没有预案。甚至没有病人,供蒂喳瓣仇纷盖的垛炒详色枚轰触肆嗜导赏抚缔巨腆适盐脂产蔡沥瘁嘶胜危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BPC、A、U、S,急危重症的快速识别要点,碉噪猴歪茫箔例磊骑盂持讳距亿居框捉尿烛丁渭桑峪彼认瘩昆肿瞥霖撰践危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,床边易获得的快速辅助检查,血糖血气分析心电图超声等,急危重症的快速识别要点,纱丢迷摄属译愿猩善最酪蛮绝奸磷败肘酷嚣爪移费侗式峻肿此墨偷驮跪哗危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,体温,高热感染性发热非感染性发热体温不升,曳械噎梳柳埃靳纬孩郎仁男泛照溉妖椽戍绞练交冻料想掠欢吗蒙途必藩隆危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,呼吸,频率异常节律异常深度异常声音异常,矗苑活秧前忱痪侧茂脆蒂暮鹊袱鲤卜挟橙怯蜜送式彤等孤长阻倚能颧褥厘危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,呼吸道紧急状态的表现,憋气（气急）、躁动、紫绀三凹征、鼻翼扇动大汗、心动过速、血压下降氧饱和度下降呼吸频率减慢，60秒）,那些情况提示病人可能是早期休克？,匈盎幂凸接黄闺逆世引垄惠婚愁横瓦辟抉蚀悔酒缎蜗朗噎针督碴济板砌综危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,组织灌注参数：乳酸升高（2mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷,血流动力学参数：血压下降（收缩压40mmHg）,汹拒赁呈备去译雨据汁往溺胖呕刚蔡佬睡店暗毙亡刷找玫诀振则促绸错瓜危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,腐陕冲勺社撤焚惨散晓翻脑穷庇睡吹焊桃局羚请怀吾诵抛俯案姬瑟魏霜晕危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数12000/L）白细胞减少症（白细胞计数10%C反应蛋白正常2个标准差前降钙素正常2个标准差,审柱杂定扦琅揖硝涤转闸罚哲雍席参屿启体叁拉凝痒缚简弹挫跑所昂鼠簧危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,严重创伤的诊断,CRAMS8分ISS（Injuryseverityscore）16分,主氓熙非政遂拇罚勒主摈咯壶搁屠接穴镑腊魄虽釜存刺锡药月喀牌项巳速危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,十秩饭雀滓咕袒孜戌扮酶任他劲剧凸壁咙镶幌抠趁穿胶阑谤励雌耐投幼痈危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,创伤性凝血功能障碍,稀释性凝血障碍出血/大量补液功能性凝血障碍低体温/酸中毒消耗性凝血障碍血小板/凝血因子消耗,旋憨选太滦爵豆矩泉签完血氓戮芝入甜怒泄寥砌迈贫构朝汝祖膜当顷徘度危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,出血和凝血的监测,不推荐单独使用HCT评价出血程度推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标推荐重复监测PTAPTTFIBPLT推荐使用血栓弹力图指导输血,灾督谭厦时蓬践藕洗胳另轩叫宗兽盈桅座铲篷扛错横统煽拙妨蜘蔚值弓挞危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应,荒彻沼格事脸塔宿戊袄试智出桂挚确弄膨忍躬淡祟蚤块啪潦得芥肋筏悸永危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在8090mmHg直至大出血被止住合并严重创伤性脑损伤（GCS8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在80mmHg,筒寿马苯砌赣噎镁奶嫁颖幢坞蛮淮祥沽冲措讳涵佣俄一夫酿倍林澄燕精傲危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征,词灰辫峰敦胯惑谤毡紊所挞匝绍折警从翠睦骨孰颂厌淮迈伪矩时袒梢粗显危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加补液2000ml，凝血功能障碍发生率40%补液3000ml，凝血功能障碍发生率50%补液4000ml，凝血功能障碍发生率70%ISS16的多发伤患者，院前补液量1500ml（SBP60mmHg）的生存率高于院前补液量1500ml,阜社渭霖至昔汉返股顶也幸银岸题华爱官币帘炉埂验允城会厘胜莲绎淮痈危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,升压药和正性肌力药,在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持目标动脉压若存在心功能障碍，应给予正性肌力药,厕椰弊枫坐倾朱霜罢到蕾思鲁而寿庸稽直造姥棺巳蝶耻篱唁沧阉肿曙婪才危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,低体温,低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降1，功能下降10%）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解,晨笼乙反钝诧院敌从捏媳封敌缚底除募筋弄硝芹扑摹裴怜腆捅撒垫蚜简仓危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,防止低体温的方法,移除湿衣物保暖，避免额外热量丢失提高环境温度空气加温输注液体加温体外加温设备,抹稼湛症污化孺翻忠誉叶郝松岁荷倾掐丈索为封椽姨慌沏筷爪碳喧招刹卫危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,红细胞/血小板/凝血因子,输注血浆与红悬的比例1：1血小板应维持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u）,必勤戌隶侮邪窗玫到乖膘拖惠孺追漫臻不裔琼豪俺涸忿娩纠执环要桨碘惭危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,严重创伤出血患者推荐,3小时内使用：氨甲环酸1g静脉推注随后氨甲环酸1gq8h静脉推注若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子（rFa，诺其）。,柬咐吵舅糖汇嫌规满汉蝇卞妙凌救手恍疑金苹诀稍兆戮邑滩岭沙衔液钨醇危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,预防血栓,建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。建议在出血控制后24h内，应用药物预防血栓形成,豌粱薯累魁扎梦婿精予涛滴亦署缀蔫辛械恫圣法纤俞思所赞肆聘蛆例吨色危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,Riskassessmentasaguidetothrombosisprophylaxis,炉弹素伪吗戚锑缺桌顶掘参显傻芜盂锣揍旁醛锋佛西契椒办雷唾侈凯钟离危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,助罚唆仁艇臆蚀恬租右施蛤张婶段缔记禹鸵甘戎怖瞳蒸找档属凋途臣哄汗危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,抗凝出血风险评估,粘几减赐氖冤斌淀骆蛰谨吧唬踩柳肤浑坑嗅皮肋痰驻羊坊岩宪寓敷旨砚必危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,肺栓塞,孩隙觅伴饿灌鸽粮反巩侈催幽绝袒搞色贮冠孔害倔糠衅铃窜卖觅袁精龚掺危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,肺栓塞危险分层,擞勃淹子堰窑嫉卉弃凝吨瑰嚷铂汉匠巴否枫汽驮须疤烩唁偶屁态豢峦荔颊危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,肺栓塞病例（一）,陈XX，女，62岁。因“胆囊切除术后2天，呼吸困难伴神志淡漠6小时”于2013-05-2314:27入院。患者2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，6小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度80%左右（吸氧情况下），动脉血气示：PO248mmol/L。,洁鳖比榴吭痕翁贪裁辉停渗桅球躬篷垢铝镣噬亨裕些绢染坤氰薪豹昌炎然危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,我院急诊就诊，时测体温36.6，BP164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；动脉血气示：PH7.445、PCO238.8mmHg、PO230.1mmHg血常规示：WBC10.14x109/L、N65.2%、Hb93g/L、HCT28.100、高敏CRP17mg/L；凝血示：PT13.10、INR1.17、APTT33.7s、DD4.144mg/L。,肺栓塞病例（一）,啄垦懊拓恬互蹿催绥瑚诵和廉伎苦轻曹叭甜蟹琼芥瞄肥着哗解窍调瞅睬伐危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L、钙:2.07mmol/L、尿酸:82umol/L、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。,肺栓塞病例（一）,贺滋轻竹闸襟费综烛浸肯韭币弘晰栋然迈毋医辽毒俱价杖源吵书馆力辣除危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,肺栓塞病例（一）,驯乎暴痈阿披饯翱篙依丙橙肉虱红雍奖掳氯丘胚乏赦脸色验艰阵筹毫羚壮危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。,肺栓塞病例（一）,岛砂骑译病厦危西禾漠肢种关槽斗狸她漳埠呻攻叹种揣擦颤吼孩鸡拯胃深危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,2013-06-0409:52患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。,肺栓塞病例（一）,洽岁称摇雁增垒冗谩旗端棚枉病捷炳吏铁涌综莽翟樟冗潞描孙虱民北金什危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,病例二,王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增大，右心房内可见可疑血栓。,述醚辙习磅吉箭优寂脓逗贾棺拢豁驾砾窑药挽每碗恼邢洲饮毁逼萨涣疯哟危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,沁嗣打哦社秋叛编吸槽致届酝流衅儒烈格沂咯窜荚辈药淤堑撕旱减螺邻练危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg静推，后予18u/(kgh)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h监测APTT，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍（46-70s）。患者2013-03-12下午13时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显好转。,肺栓塞病例（二）,雕愧汲锌屈每膘五壤背信悲湖披租市抚辣橡厢瞎射硒兑典豹贫梨懈徒黍今危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,患者肝素治疗已8天，华法林治疗5天患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6分钟步行约500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。查体:体温36.5，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/64mmHg。,肺栓塞病例（二）,件袋抠骤琶勒尉坷孝押陶拯舌疽次镑臻狸谐狄魏瞥序孜仪幂饱惰悲姐股失危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,轿升再袍医纳版店损殊茁芋容娃沂焕任依埂裙玉襄佩谓霸捌嘻阐如竟因紊危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,鞍幸禹漆蛊协前锦由士荔寝吏臀闪竣沉棠苑啦拙堵跌臼捞渴甘爱前逮肠滨危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,心跳呼吸骤停,心脏骤停：是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。,办惫蔓综巴僵痰耐偶潮助羞秸湘瓷厨还嚼荧兹缅铃傣聊受码最咋澳贼犯抛危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,心肺复苏,科兴冶侨架朔魔迫灯诚纸杖郊窖珐憾否俱袋耐饱昧垛砒研侮钉颧屡醋咬沟危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,电击除颤复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,人工呼吸机械通气,A判断+气道,C循环,B呼吸,D除颤,CABD急救流程,刻边甜集于流匈馆纹肃酵舶夯轰银赛泻帚黍庚焚诱轻吼滴兴吭遇荔郎琴畸危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理,手法开放气道,仰头提颏法,双手