例同种异体原位肝脏移植的体会.ppt

10例同种异体原位肝脏移植的体会,宋世兵袁炯修典荣朱建平王德臣栾景源马朝来侯宽永张同琳北京大学第三医院普外科（100083）,异体原位肝脏移植适应征,国外：各种原因的终末期肝硬变；小肝癌（直径小于厘米）；代谢性肝病；,国内：早期大多为肝脏晚期恶性肿瘤；目前朝良性终末期肝病转变；,肝脏移植的治疗效果,西方国家：年存活率；年存活率；总例数超过万例；最长存活时间：超过年；,我国：年存活率左右（天津一中心资料）总例数例（截止到年底）；最长存活时间近年；,本组资料：2000.7.312000.12.1我院普外科共进行了10例同种异体原位肝脏移植，其中，男性：6例；女性：4例；年龄：3463岁；平均：45.29.3岁,术前诊断肝炎后肝硬化：7例，其中6例伴有肝癌，3例伴有门静脉癌栓；自身免疫性肝病：2例；暴发性活动性肝炎：1例；肝脏功能分级：CHILDA:4例；B:4例；C：2例；,供体一般资料,所有供体均为男性；年龄：2139岁；血清学检查无肝炎等传染性疾病；热缺血时间：1.86分钟平均：3.261.28分钟；冷缺血时间：300600分钟平均：479113分钟；,供体切取：,剑突至耻骨联合及双肋下大“十”字切口；腹主动脉插管：2000ml温度为04的肾脏保存液；门静脉插管：1000ml温度为04的肾脏保存液1000mlUW液；切下供肝：胆总管十二指肠上水平；门静脉齐脾静脉汇合处；肝动脉腹腔动脉起始处；肝上下腔右心房处；肝下下腔右侧肾上腺水平；保存于2000mlUW液中，04；,供肝的修剪,04的UW液中修剪；肝动脉各分支均保留，不结扎；门静脉修剪整齐；胆总管不要游离过度，1厘米长即可；肝上及肝下下腔静脉各小分支均仔细结扎；肝左、右三角韧带务必结扎；,肝上、肝下下腔静脉对端吻合10门静脉对端吻合10肝动脉对端吻合9供肝肝动脉延长后与腹主动脉吻合1胆管对端吻合置T管10,供肝受体肝各管道吻合方式：,10例OLT病人术中情况（一）,10例OLT病人术中情况（二）,手术时间（分）冷缺血时间（分）无肝期（分）范围45072030060070180平均5547847911310641,出血量（ml）输血量（ml）范围80080004009200平均3940224836402711,10例OLT病人术中情况（三）,结果,本组10例OLT病人，术后2例死亡，8例存活；死亡2例：第一例于术后8天死于胸腔出血，失血性休克；第10例术后10天死于呕吐后误吸所致的呼吸骤停；本组第二例OLT病人到目前为止已经存活130天；,术后早期并发症（1）,胸水腹水肺炎肺不张褥疮10/109/107/105/102/10大23中51小35,10例OLT病人术后早期并发症（2）,腹腔出血胸腔出血动脉血栓排异2/102/102/107/10注：2例胸腔出血分别由胸腔穿刺和肝穿刺活检引起；急性排异均经激素冲击或更换免疫抑制剂后控制；动脉血栓经股动脉穿刺溶栓后治愈；,讨论（1）,同种异体原位肝脏移植手术关键：供肝热缺血时间尽可能短；手术过程中病人生命体征要平稳；供肝及受体的门静脉、肝动脉长度合适；所有的管道吻合要一次成功；供肝植入前充分止血；,讨论（2）,肝动脉吻合的注意点：长度合适；间断缝合，间断缝合的针距一定要均匀；供肝及受体动脉均做喇叭口；分支预留作冲洗及观察血流恢复情况；术后每日作彩超观察血流情况；,讨论（3）,OLT适应症问题：国外：良性终末期肝病为主；国内：目前以晚期肝癌为主；我国肝癌发病率高，8090%合并肝硬变；肝移植较切除有较高的治愈率及较低的手术风险；起步阶段以肝脏晚期恶性肿瘤为佳；,讨论（4）,术后三日的处理要点：大量利尿，液体负平衡；尽早恢复饮食；尽早脱离呼吸机，鼓励咳痰；胸水尽可能不作穿刺处理，除非影响呼吸；抗凝问题；早日促进胃肠功能恢复，轻度腹泻有益；,讨论（5）,急性排异问题：文献报道发生率2070%；本组：70%诊断：症状，肝脏功能检查异常肝穿刺；鉴别：药物中毒，急性肝炎；,存在的问题（1）,本组有较高的急性排异发生率；药物使用不当？诊断标准？,存在的问题（2）,肝癌病人行OLT后辅助治疗问题：今后相当长一段时间我国肝脏移植还是要以晚期肝癌病人为主要适应症；国外经验不多；移植后肿瘤复发是造成病人死亡的主要原因，术后化疗不但必要，还应及时