密训中诊03望诊.ppt

2019/12/6,中医诊断学,1,第二章望诊,2019/12/6,中医诊断学,2,概念：望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。方法：一会即觉，以神会神；光线充足，避免干扰；充分暴露，排除假象；熟悉生理，以常衡变；四诊合参，综合判断。,概说,2019/12/6,中医诊断学,3,内容：全身望诊：神、色、形、态。局部望诊：头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤。望排出物望小儿指纹舌诊（另章论述）,2019/12/6,中医诊断学,4,第一节全身望诊全身望诊，又叫整体望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要的观察，以期对病情的寒热虚实和轻重缓急等能获得一个总体的印象。,一、望神望神，就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。（一）望神的原理精充气足则体健神旺，精亏气损则体弱神衰。,2019/12/6,中医诊断学,5,（二）神的具体表现望神时尤应重点观察目光、色泽、神情和体态。其中以眼神变化为要点。1.两目：目系通于脑，其活动受心神支配，所以眼神是心神的外在反映；五脏六腑之精气皆上注于目而为之视。2.色泽：皮肤的色泽荣枯是脏腑精气盛衰的主要表现。3.神情：指人的精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。4.体态：指人的形体动态。形体丰满或消瘦，动作自如或异常，也是机体功能强弱的主要标志。应当注意：除重点观察上述内容外，还应观察语言、呼吸、舌象、脉象等进行综合判断。,2019/12/6,中医诊断学,6,（三）神的分类及判断1得神概念：得神，又称“有神”。是精充气足神旺的表现。临床表现：两目有神而灵活（肝之精气盛），神志清楚而面荣（心之精气盛），肌肉不削而壮实（脾之精气盛），呼吸平稳而有序（肺之精气盛），动作矫健而自如（肾之精气盛）。意义：提示:精气充足，体健神旺，或虽病而精气未衰。,2019/12/6,中医诊断学,7,2少神概念：少神，又称“神气不足”。是精气轻度亏损的表现。临床表现：两目乏神而无光（肝之精少），面色暗淡而不荣（心之精少），肌肉松软而乏力（脾之精少），声低懒言而少气（肺之精少），动作不灵而迟缓（肾之精少）。意义：提示：精气不足，机能减退，多见于虚证患者，或疾病恢复期。,2019/12/6,中医诊断学,8,3失神概念：失神，又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现。临床表现：精亏神衰失神的表现两目晦暗精亏神衰而呆钝（肝之精衰），神识模糊或昏迷（心之精衰），骨枯肉脱而羸瘦（脾之精衰），呼吸气微而喘促（肺之精衰），反应迟钝或遗尿（肾之精衰）。,2019/12/6,中医诊断学,9,邪盛神乱失神的表现,甚则神昏谵语，或循衣摸床，撮空理线（邪热扰心），或猝然昏倒，两手紧握，牙关紧闭（肝风夹痰）。意义：提示：属精气大伤者，多见于久病重病之人；属邪气亢盛者，或为热扰神明，或为肝风夹痰。二者皆属病重。,2019/12/6,中医诊断学,10,4假神概念：是危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，是临终前的预兆。古人比喻为“回光返照”。临床表现：病重本已目光晦滞，突然目光转亮；或本已面色晦暗，突然两颧泛红如妆；或本已神昏不语，突然神识似清，欲见亲人，言语不休；或意义：提示：精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越。属病危。值得注意：据某些临床观察发现，病人在出现假神后，448小时内死亡。,2019/12/6,中医诊断学,11,5神乱概念：神乱，又称“神志错乱”。是指由于正气不足或病邪内扰，殃及神明，导致意识障碍的异常表现。临床表现：焦虑恐惧，或狂躁不安，或淡漠痴呆，或卒然昏倒等。以有缓解和复发倾向，间歇期精神活动可以完全正常的特点。临床意义：多见于癫、狂、痫、痴、脏燥或热扰心神等病人。值得注意：神志失常只能作为诊病的依据而不具备上述“失神”的临床意义。,2019/12/6,中医诊断学,12,二、望色,望诊，又称“色诊”，是指通过观察人体皮肤的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。其实望色亦应包括望人体的粘膜组织、分泌物和排出物。而本部内容只讲授观察病人的面部颜色与光泽。,2019/12/6,中医诊断学,13,（一）原理及意义1原理：原理之一：颜色：色调（又称“色相”）变化：青赤黄白黑气血盛衰使然）望色光泽：明度（又称“亮度”）变化：光明润泽或晦暗枯槁（精气盛衰使然）注：气指脏腑精气，精气充足，上荣于面，则面色荣润光泽，称谓“有气”。精气衰竭，面部失荣，则晦暗枯槁，谓之“无气”。若脏腑强健，精气化源充足，纵使五色有变，然而易于恢复，反之，则难于治疗，预后不佳。,“有气不患无色，有色不可无气”（望诊遵经）,2019/12/6,中医诊断学,14,原理之二：面部血管丰富，组织薄嫩，且易于观察。更有面部分候脏腑之经验总结，即面部不同部位与内在脏腑有对应的关系，因此观察面部不同部位色泽的变化，可诊察相应脏腑的病变。,明堂藩蔽图,面部脏腑分属图,2意义：（1）精气血津液盛衰；（2）病性的寒热虚实；（3）病情轻重与转归,2019/12/6,中医诊断学,15,（二）常色与病色1、常色特征：明润、含蓄。分类主色：生来就有的基本面色，终生基本不变。客色：因外界因素不同而发生正常变化的面色。2、病色特征：晦暗、暴露分类善色：面色虽有异常，但仍光明润泽。恶色：面色异常，且枯槁晦暗。,分辨善色和恶色是观察病色的关键。,主胜客则死客胜主则寿,2019/12/6,中医诊断学,16,（三）五色主病,学习五色主病，既要明其色，又要知其病，更应熟悉病与色的相应与不相应（相应为顺，不相应为逆；相生为顺，相克为逆）。如是方能把握疾病之寒热虚实，病情之轻重转归。,2019/12/6,中医诊断学,17,1赤色主病：热证、亦可见戴阳证辨证:满面通红：实热证（邪热亢盛）两颧潮红：阴虚证（虚火上炎）泛红如妆，游走不定：戴阳证（虚阳外越）心病面赤暴露，或枯槁晦暗如衃血，为真脏色见，病重。“肺病面赤无华为难治”。,2019/12/6,中医诊断学,18,多由气虚血少或阳衰寒盛所致,2019/12/6,中医诊断学,19,一身俱黄（黄疸）,辨证,2019/12/6,中医诊断学,20,辨证,2019/12/6,中医诊断学,21,辨证,2019/12/6,中医诊断学,22,2019/12/6,中医诊断学,23,三、望形,望形又称望形体，即通过观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等以诊察病情的方法。（一）望形诊病的原理原理：内有五脏，外应五体。五脏功能盛衰与形体强弱胖瘦相一致。即“内盛则外强，内衰则外弱”。意义：可以了解脏腑虚实、气血盛衰和相关病变。甚至可以根据不同的体质形态，预测对疾病的易感性和患病后疾病的不同转归。,2019/12/6,中医诊断学,24,（二）望形体的内容,2019/12/6,中医诊断学,25,胖,瘦,2形体胖瘦,2019/12/6,中医诊断学,26,人体形态结构表现的类型，称为体型。人群中的个体在其生发育过程中形成的形体结构和整体机能方面相对稳定的特殊性，称为体质。不同的体形反应着不同的体质特征性。一般将人类的体质可分为三种类型，即：体型矮胖、头圆颈粗，肩宽体厚，身体姿势多后仰。体质特点：阳较弱而阴偏盛，患病易从阴化寒。体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前俯。体质特点：阴较亏而阳偏旺，患病易从阳化热。体型介于阴脏人和阳脏人之间。体质特点：阴阳平衡，气血调匀。,阴脏人,阳脏人,平脏人,2019/12/6,中医诊断学,27,四、望态望姿态是观察病人的动静姿态和异常动作来诊察疾病的方法。,（一）望态诊病的原理原理：人体的阴阳盛衰和疾病的寒热虚实属性规定着其姿势和动态的特殊性。如：“阳、热、实证多表现为躁动不安，阴、寒、虚证多表现为喜静懒动。”意义：可了解人体的阴阳盛衰及寒热虚实之性。,2019/12/6,中医诊断学,28,2019/12/6,中医诊断学,29,2衰惫姿态,如：头部低垂、目陷无光者，精气神明衰惫之象；后背弯曲，两肩下垂者，心肺宗气衰惫之象也3异常动作如：颈项强直、两目上视、四肢抽搐、角弓反张者常见于小儿惊风、破伤风等；卒然昏倒，口眼歪斜，半身不遂者，属中风病,2019/12/6,中医诊断学,30,第二节局部望诊,中医学认为，整体的病变可反映于各个局部，局部的病变可影响全身，故局部望诊的意义，可进一步深入，细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。局部望诊的内容包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。一、望头面（一）望头部头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，故诊察头部之外形、囟门、动态及发的色泽变化情况，可以了解肾、心（脑）的病变和脏腑精气的盛衰。,2019/12/6,中医诊断学,31,1头形与发其异常改变及临床意义：小儿头形过大或过小，智力低下：先天不足，肾精亏损。头摇不能自主：动风先兆，或气血不足，筋脉失养。发黄干枯，稀疏易落：精血不足。小儿发结如穗、枯黄无泽：疳积病。,2019/12/6,中医诊断学,32,2囟门囟门突起（囟填）：多属实证（温病火邪上攻等）囟门凹陷（囟陷）：多属虚证（如吐泻伤津等）囟门迟闭（解颅）：多属肾气不足，发育不良（如佝偻病）。,2019/12/6,中医诊断学,33,（二）望面部（面容异常）异常改变及其临床意义，如：颜面浮肿：水肿病（水为阴性致病物，阳水多为外感风邪，阴水多为脾肾阳虚）。口眼歪斜：风邪中络（或为肝阳上亢，风痰阻闭）。,2019/12/6,中医诊断学,34,二、望五官（一）望目目的不同部位分属于五脏，即：瞳仁属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；白睛属肺，称为“气轮”；两眦血络属心，称为“血轮”，胞睑属脾，称为“肉轮”。目为肝之窍，心之使。“五脏六腑之精气，皆上注于目为之精”（灵枢大惑论）。可见，望目的意义是可以诊察神的旺衰和精气的盛衰。,2019/12/6,中医诊断学,35,其异常表现和临床意义，如：1.色泽目赤肿痛：实热证表现与意义白睛改黄：黄疸病,肺火：白睛赤心火：两眦赤肝火：全目赤,2019/12/6,中医诊断学,36,2形态目胞浮肿：水肿病眼球突出，兼喘为肺兼颈前肿为瘿病。单眼则为恶候。瞳孔缩小：肝胆火炽，或为中毒.瞳孔散大：肾精耗竭，属病危。,表现及意义,2019/12/6,中医诊断学,37,3.动态戴眼反折：太阳经绝证。昏睡露睛：脾气虚衰，胞睑失养。横目斜视：肝风内动。,表现及意义,2019/12/6,中医诊断学,38,（二）望耳近代耳诊的实践证明，耳廓上有全身的脏器及肢体等特定的反应点，充分说明了耳廓与脏腑不仅在生理上有着特定的联系，而且在病理上也是息息相关的，对指导诊断与治疗，有着特殊的意义。灵枢口问篇说“耳者，宗脉之所聚也”。可见，诊耳可以了解全身的病变，但主要是诊察肾与少阳经的病变。,2019/12/6,中医诊断学,39,1色泽与形态异常表现及临床意义，如耳轮干枯焦黑：肾精亏耗，属病重。小儿耳背有红络，耳根发凉：为出麻疹先兆。2耳内变化异常表现及临床意义，如：耳内流脓水者曰“脓耳”，多属肝胆湿热熏蒸所致。,2019/12/6,中医诊断学,40,（三）望鼻鼻居面中央，有“明堂”之称，属脾，足阳明胃经起于鼻外侧上行至鼻根部，向下沿鼻外侧进入齿上龈，故望鼻可诊察脾胃的病变，判断胃气的盛衰。,2019/12/6,中医诊断学,41,鼻为肺窍，助肺而行呼吸，可见肺之病变可从鼻之异常变化中显露出来。1色泽与形态异常表现及其意义，如：鼻端微黄明润，是胃气未衰或胃气来复之象，鼻翼煽动，多属肺热或哮喘病等。,2019/12/6,中医诊断学,42,2鼻内病变异常表现及其临床意义，如：鼻塞流清涕：外感风寒。鼻塞流浊涕：外感风热。鼻塞流腥臭脓涕：鼻渊。鼻内出血：“鼻衄”，多属肺胃蕴热。,2019/12/6,中医诊断学,43,（四）望口与唇脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经脉又环绕口唇，故观察口与唇可了解脾胃的病变，临床应注意其形色和动态变化。1色泽异常表现及其临床意义，如：唇色淡白：血虚证，失血证。唇色深红：实热证。唇色青紫：血瘀证。（心气、心阳虚衰、严重呼吸困难）,2019/12/6,中医诊断学,44,2形态异常表现及其临床意义，如：口唇糜烂：脾胃积热。口噤：属实证，见于痉病，破伤风等。小儿口腔，舌上布满白斑：鹅口疮。口僻（即口歪，即口角向一侧歪斜）：见于中风。,2019/12/6,中医诊断学,45,（五）望齿与龈齿为骨之余，骨为肾所主，又龈为手足阳明经分布之处，故望齿与龈可测知肾与胃肠的病变和津液的盈亏，对温病的诊断尤有重要意义。异常表现及其临床意义，如：牙齿光燥如石：阳明热甚、津液大伤。齿龈红肿疼痛或兼出血：胃火上炎。齿龈不红不痛微肿出血：脾不统血或虚火上炎（肾虚）,2019/12/6,中医诊断学,46,（六）望咽喉咽通食道，连贯胃府，喉连气道，与肺相通，而足少阴肾经循喉咙挟舌本，与咽喉关系密切，故诊咽喉，可诊肺、胃、肾等脏腑的病变。异常表现及其临床意义，如：咽部深红，肿痛明显：实热证（肺胃热盛）。咽部色红娇嫩，肿痛不显：肾阴虚，虚火上炎。咽部喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点：乳蛾。咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生：白喉，亦称“时疫白喉”。,2019/12/6,中医诊断学,47,三、望躯体（一）望颈项其前部称颈，后部为项，任脉行于颈，督脉循于项，手足三阳经之脉并行于两侧，为经气运行之通道，临床望颈项应注意其外形及动态变化。异常表现及其临床意义，如：颈部结喉处有肿块突起：瘿瘤。颈侧颌下有肿块如豆，累累若串珠：瘰疬。项部强硬，兼壮热神昏抽搐：火邪上攻或脑髓病变。,2019/12/6,中医诊断学,48,（二）望胸胁胸内藏心肺，为宗气所聚之处，肝脉贯膈，分布于胸胁，两乳房乃胃经之所属，乳头为肝经之所辖，故望胸胁可诊察心、肺、肝、胃、乳房的病变和宗气的盛衰。异常表现及其临床意义，如：桶状胸：多属久病咳喘。乳房红肿热痛，甚则溃破流脓：乳痈。吸气困难：见于白喉重证等。呼气困难：见于哮喘，肺胀等。,2019/12/6,中医诊断学,49,（三）望腹部腹内藏肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、胞宫，亦为诸经循行之处，故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。异常表现及其临床意义，如：腹部膨隆，青筋怒张：膨胀。水肿、膨胀病人脐突：脾肾虚衰，属病重。,2019/12/6,中医诊断学,50,（四）望腰背部督脉贯脉脊行于正中，膀胱经分行于腰背两侧，其上有五脏六腑俞穴，故望腰背之形态，可以察知有关脏腑的病变。异常表现及其临床意义，如：驼背：肾气亏虚，发育不良。脊柱弯曲（主要是侧弯）：坐姿不良或肾精亏虚。角弓反张：肝风内动或破伤风等。腰部拘急疼痛，活动受限：寒湿侵袭或闪挫。,2019/12/6,中医诊断学,51,四、望四肢望四肢应注意观察四肢、手足的形态变化和动态之异常，如：（一）形态异常肌肉萎缩：见于痿证，中风偏瘫等。四肢肿胀：水肿病。指关节梭状畸型：风湿久蕴，筋脉拘急。,2019/12/6,中医诊断学,52,（二）动态异常四肢痿废：见于痿病、中风等。四肢抽搐：肝风内动。手足蠕动：血虚筋脉失养，动风先兆。循衣摸床，撮空理线：病重失神。五、望二阴肾开窍于二阴又司二便，精窍通于肾，阴户连于胞宫，与肾相关，肝脉绕前阴，故望二阴可诊察肝、肾、膀胱与脾胃之病变。,2019/12/6,中医诊断学,53,（一）望前阴异常表现及其临床意义，如：阴囊肿大因小肠坠入或睾丸肿胀引起者：疝气。阴户有物突出：阴挺。阴囊或阴户红肿疼痛：肝经湿热下注。（二）望后阴异常表现及临床意义，如：肛门内外生紫红色柔软肿块：痔疮。直肠或直肠粘膜组织自肛门脱出：脱肛。,2019/12/6,中医诊断学,54,六、望皮肤皮肤乃人体之藩篱，卫气循行其间，内合于肺脏，感受外邪，皮肤首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，诊察皮肤色泽形态的异常变化和表现于皮肤的病证，可以了解脏腑的虚实、气血的盛衰，测知内脏病变和疾病的预后。当指出，必要时可用手触按以获得真实病情。,2019/12/6,中医诊断学,55,（一）色泽形态望诊遵经中说：“皮肤肿胀者，邪气实；皮肤消减者，正气虚。皮肤润泽者，太阴气盛；皮肤枯柿者，太阴气衰。肌肤甲错，两目黯黑者，内有干血。皮肤甲错腹中急痛者，内生痈脓”。异常表现和主病，如：皮肤发红，色如涂丹：丹毒（多见于小儿、老人、消渴病人、肾炎及体弱者）。皮肤白斑、界限分明：白驳风（发于面部、阴部、躯干、四肢）。肌肤甲错：血瘀日久。,2019/12/6,中医诊断学,56,（二）皮肤病症1斑疹（是皮肤上的病变，是疾病过程中的一个症状）应掌握斑与疹的表现及其鉴别，如：斑：色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手。压之不褪色，多发于肌肉，外伤，内伤皆可见。疹：色红或白，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。多出自血络，多见于外感热病中。,2019/12/6,中医诊断学,57,熟悉下列异常表现和主病，如：斑色红紫，形似锦纹云片，兼身热等实热证者：阳斑。斑色青紫，隐隐稀少，兼肢凉等虚寒证者：阴斑。疹色桃红，形似麻粒，先发于发际，后延及躯干四肢：麻疹。呈椭圆形水疮，顶满无脐，晶莹明亮，大小不等：水痘。患部红肿高大，根盘紧束，掀热疼痛：痈,阳证。患部漫肿无头，皮肤颜色不变，麻木不热少痛：疽，阴证。,2019/12/6,中医诊断学,58,了解下列异常表现和主病，如：疹色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒，症状轻微者：“风疹”；疹色淡红或淡白，小似麻粒，大如花瓣，高出皮肤，界限清楚，皮肤瘙痒，搔之融合成片，时发时止者：隐疹；湿温病人皮肤出现白色小疮疹。晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发者：“白倍”等。,2019/12/6,中医诊断学,59,第三节望排出物,概念：是指观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的色质量的变化以诊察疾病的方法。“排泄物”是指人体排出于体外的代谢废物，“分泌物”是指官窍所分泌的液体，在病理情况下其分泌量增大，也成为排出体外的排泄物，二者总称“排出物”。,2019/12/6,中医诊断学,60,排出物的变化规律是：色白、质稀、量多：虚证、寒证。色黄、质稠、量少（或多）、味臭秽：实证、热证。一、望痰涎（一）望痰“脾为生痰之源”，“肺为贮痰之器”，因此，望痰的意义主要是诊察肺、脾的病变和判断疾病的性质。,2019/12/6,中医诊断学,61,痰的主要表现及其临床意义，如：痰白清稀：寒痰。痰黄稠有块：热痰。痰少而粘难于咯出：燥痰。痰白滑量多易于咯出：湿痰。咯吐腥臭脓血痰：肺痈。,2019/12/6,中医诊断学,62,（二）望涎涎为脾之液，由口腔分泌，故望涎可以诊察脾与胃的病变。涎的异常表现及其临床意义，如：口中清涎量多：脾胃虚寒。口中时吐粘痰：脾胃湿热。小儿口角流涎：脾虚湿盛或胃热虫积。睡中流涎：胃热或宿食内停。,2019/12/6,中医诊断学,63,二、望呕吐物呕吐是胃气上逆所致，外感内伤皆可引起，故观察呕吐物的色、质、量的变化，可以了解胃的病变和判断病性的寒热虚实。应熟悉呕吐物的表现及其临床意义，如：呕吐物清稀无酸臭味：寒呕。呕吐物秽浊有酸臭味：热呕。呕吐黄绿苦水：多属肝胆郁热或湿热。,2019/12/6,中医诊断学,64,三、望大便其意义可诊察脾、胃、肠和肝、肾的病变，判断病性的寒热虚实。应熟悉大便的异常改变及其临床意义，如：大便清稀，完谷不化，或如鸭便：脾虚泄泻或肾虚泄泻。大便便血鲜红，附于大便表面或于便前后滴出：近血。大便便血暗红或紫黑，与大便混合：远血。,2019/12/6,中医诊断学,65,四、望小便应熟悉望小便的意义是可以诊察肺、脾、肾、膀胱的病变，津液的盈亏和病性的寒热虚实。小便异常改变及其临床意义，如：小便清长：多属虚寒证。小便短黄：多属实热证。尿中带血：尿血或血淋。尿中有砂石：石淋。,2019/12/6,中医诊断学,66,第四节望小儿指纹,概念：是指观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化以诊察病情的方法。值得说明的是，本方法只适用于3岁以内的小儿。再者，为避免与“指纹”概念混淆，今多称其为“诊小儿食指络脉”。原理：因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支，与寸口脉同属肺经，其形色变化可以反映寸口脉的变化，故望指纹与寸口脉相同，可诊察体内的病变。,2019/12/6,中医诊断学,67,一、望指纹的方法（一）三关之化分食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。（二）手法抱小儿向光，医生用左手轻握小儿食指，以右手母指适中地从命关向气关、风关直推，以便