心率失常进展.ppt

,心律失常药物治疗进展,心律失常药物治疗至今还是一个难题，使不少内科医生望而生畏；1）难以判断药物治疗效果；2）难以评价远期治疗，得/失之比；3）抗心律失常作用与促心律失常作用并存；4）开发的新药（安全、有效）不多；5）到底哪些心律失常需要药物治疗。这就需要心内科长期经验的积累，也需要借鉴别人成功和失败的经验。因此，要完整准确地讲清楚这个题目是困难的。下面仅就当前这个方面的一些动态作一介绍。,（一）历史与现状1、心律失常治疗的现状（1）缓慢性心律失常人工心脏起搏治疗；（2）快速性心律失常射频消融治疗；（3）致命性VT/VfICD（埋藏式体内除颤起搏器）（4）薄弱环节药物治疗。,2、心律失常药物的现状（1）过去沿用的药物逐步被否定和淘汰（2）新研制的药物还未得到循证医学的认可（3）基础电生理的发展为新药的开发奠定了良好的基础（4）预计药物治疗会有较快的发展。,3、心律失常药物治疗的历史（1）50年代以前，奎尼丁为抗心律失常的主药；（2）5060年代，普鲁卡因酰胺为治疗室性心律失常的主药；（3）60年代，利多卡因在CCU中广泛应用，心得安、异搏定、胺碘酮推向临床，心律失常的药物治疗进入了一个新的时代；,（4）70年代合成英卡胺、氟卡胺把I类药物的应用推至全盛时期；（5）7080年代，利多卡因、心律平、胺碘酮成为抗心律失常的主药；（6）90年代，CAST等试验对I类药物的作用有所否定，药物治疗的注意力转向III类药物；对III类药的优缺点有所评价，尚无定论。,（二）、进展回顾心律失常治疗的历史和现状（1）心电图解决了心律失常的诊断问题；（2）临床电生理研究解决了心律失常的发生机制，并带来了射频消融治疗的结果；（3）人工心脏起搏，直流电复律和除颤解决了药物治疗不能解决的问题；（4）药物治疗是当今心律失常治疗中的薄弱环节；（5）应用分子生物学的方法研究心律失常，也许是今后的方向之一，可能为药物治疗带来新的希望。,近年来，心律失常药物治疗方面的进展有以下几个方面：1、基础心脏电生理的进展。（1）心肌细胞动作电位的离子流组成已清楚0相INa1相ItoIcLca2相Ica-LIkurIkrIksIkur3相IkrIks4相Ik1IkachIkatp,（2）不同物种不同组织在通道组成上有区别：人体心房肌有Ikur，心室肌无Ikur，发展Ikur阻滞剂治疗AF；豚鼠心肌Ikr、Iks均等；人体Ikr占2/3，Iks占1/3，Ikr阻滞剂对人体影响大；兔、猫只有Ikr，Iks缺失；SAV、AVN的INa不发达或缺失，而Ik1也不足；心房肌细胞Ikach，Ikado丰富，受迷走神经影响大；人心房肌Ito，Ikur均有，心室肌只有Ito。由此可见，要了解药物作用的差别，或探索新的药物必须先搞清基本电生理特征和物种、组织在基本电生理上的差别，才能正确地评价药物。,（3）药物作用的靶点和效应钠通道，Ina阻滞，降低自律性，减慢传导；a、开放态，失活态阻滞b、使用依赖阻滞c、病态亲和力增加，IC类应用危险性；d、钠通道阻滞速率，IB、IA、IC。钙通道,Ica-L,Ica-Ta、平坦期电滚b、电机械偶联c、（SAN）起搏细胞，AVN传导细胞动作电流d、抗心房肌细胞电重构，Ica-T，有效防治AF钙通道，钾流包括Ik，Ik1，Ikatp，Ikach，Ito。,a、Ik依动力学、电压依赖药物反应不同，有Ikr，Iks，Ikur之别IkrIks激活电压-50mv-最大半激活电压-20mv+20mv到0mv出现内向整流+-线性电压电流关系-+心率慢+-心率快+,b、不同的Ik障碍挤成不同的疾患Iks缺失LQTs1Ikr缺失LQTs2c、电重构改变钾流AF中降低瞬间外向钾流，但AF的APD缩短是由1Ito下降，保持复极电压增高，激活Ikr；2Ica-L下降，二者使AF的APD缩短。,氯通道，Icla、正常静息态Icl是内向，带进负电荷，实际效果是外向电流，b、动作电位1，2相，Icl是外向，负电荷移出细胞外，实际效果是内向电流，c、Icl被cAMP激活，因此氯流也称Icl、cAMP。靶点特异性a、高度选择性制剂，Ikr阻滞dofetilide，E4031，sematilide，almokalant，d-sotalol；Ib类利多卡因的选择性也很强。b、选择性不太强的制剂：Amiodarone，Elecainide，propafanone，Azimilide。,电重构对靶点特异性的影响a、电重构后改变心肌组织对通道阻滞剂影响b、AF：Ito，Ica-L使APD缩短，减弱了通道阻滞剂延长APD的作用使III类抗颤药物失效。c、心房扩张，Ito，Ica-L下降d、心衰心肌，Ito下降e、MI边缘心肌：Ina，Ica下降,2、关于抗心律失常药物的分类至今抗心律失常药物不过二十余种，历来应用Willims分类，把抗心律失常药物分为：I类：以钠通道阻抗滞为主，通过减慢传导达到抗心律失常目的；II类：受体阻滞剂，通过受体阻滞到抗心律失常目的；类：钾通道阻滞剂，通过延长有效不应期达到抗心律失常目的；类：钙通道阻滞剂，心肌细胞有的电活性为钙依赖，抑制钙内流起抗心律失常作用。,但是，Willims分类具有明显的不足；（1）任一具体的抗心律失常药物，并不像Willims分类那么简单，一个药物有时作用于多种通道，多种受体；（2）通道阻滞剂起抗心律失常作用，但通道和受体的激动剂也起抗心律失常作用；（3）有些新药不能按Willims分类归于任何一类抗心律失常药；（4）该分类并不能把常用的一些抗心律失常药都包括在内。,由此产生了“SicilianGamkit”新的抗心律失常药物分类：1）Siciliam分类不再把抗心律失常药物分成几类，它仅列出了药物作用的位点，如胺碘酮对钠通道、钙通道、钾通道、受体、受体都有阻滞作用，不过以钾通道阻滞最强。,2）另外，还指出了药物与通道不同状态结合的亲和力，通道有静息态、激活态和失活态，如奎尼丁与激活状态的钠通道亲和力最强。,3）分类中也说明了药物通道或受体结合后的解离常数；如从钠通道阻滞到恢复所需的时间常数，分恢复快的钠通道阻滞剂（小于300ms）如莫雷西嗪，恢复慢的（大于1500ms）如氟卡尼，恢复中等的（2001500ms）如心律平。,4）该分类中也包括了通道的激动剂，、M2、P受体的阻滞剂或激动剂，还包括了对离子泵作用的药物。可见Siciliam分类比Willims分类复杂得多，使初学者不易掌握。,有鉴于此，有些学者建议在Willims分类的基础上进行改良，制定一既实用又容易掌握的抗心律失常药物的分类。,实用抗心律失常药物的分类类别作用通道或受体复极时间代表药物IANa+通道阻滞+延长+Quinidine.Procainamide.IBNa+通道阻滞+缩短Lidocaine,Phenytoin,Mexilatine,TocainideICNa+通道阻滞+不变Propafenone,Flecainide,IB/ICNa+通道阻滞+缩短MoricizineII-阻滞不变心脏选择性Atenolol,metaprolol,Esmlol非心脏选择性Nadlol,Propraolol,Sotalol,IIIIkr阻滞延长+Dofetilide(III),Sotalol(II/III),Amiodarone(I/II/III)Ina（2相)激活延长+Ibutilide(III)NE排空+Ikr阻滞延长+Bretylium(NE下降/III)IVCa+内流阻滞不变Verapamil,Diltiazem,Bepridil.其它钾通道开放剂缩短AdenosineM2受体阻滞缩短AtropineNa+/K+泵阻滞缩短Digoxin,3、理想的抗心律失常的药物1）提高致颤阈值，抑制心速诱发。2）抑制触发因素，如控制室早，减慢窦律。3）对病态组织敏感性增加，如利多卡因对缺血心肌。4）对多种心率都有效。,5）合适的药物动力学，吸收快，半衰期长。6）口服和静注同样有效。7）对心律失常和心律失常标志（QT延长、QRS宽）同样有效。8）对心脏副作用小。9）正性频率依赖作用。10）心脏选择性离子通道阻滞。,4、心律失常治疗目标1）纠治传导异常2）纠治复极异常3）阻滞伸展激活通道，该通道在左心衰、血管心脏重构和心律失常中发挥作用。,心律失常种类机制易损点代表药物1、不相称窦速正常自律性增高降低4相除极阻滞剂某些特性VTNa+阻滞剂2、异位房速异常自律性增高提高最大舒M2激动剂张期电位（过极化）Na+、Ca+降低4相除极阻滞剂3、加速性室性异常自律性增高降低4相除极Ca+、自主节律Na+阻滞剂4、尖端扭转性EAD触发活性缩短APD激动剂，VT抑制EAD抗迷走药物，Ca+阻滞剂；Mg+；阻滞剂,5、抗心律失常药物选择,5、洋地黄引起DAD触发活性降低Ca+负荷，Ca+阻滞剂；的心律失常抑制DADNa+阻滞剂6、某些自律性DAD触发活性降低Ca+负荷Ca+阻滞剂介导VT抑制DADNa+阻滞剂7、I型AFLNa+依赖折返房的Na+阻滞剂长应激间隙抑制传导和（IB类除外）应激性8、环行性心速（WPS）同上同上同上9、持续单形性Na+依赖折返抑制传导和应激性室的Na+阻滞剂VT长应激间隙10、II型AFLNa+依赖折返延长不应期K+阻滞剂短应激间隙,11、房颤Na+依赖折返延长不应期K+阻滞剂短应激间隙12、环行性心速Na+依赖折返延长不应期胺碘酮（WPW）短应激间隙Sotalol13、多形性VT，Na+依赖折返奎尼丁，普酰胺持续单形性VT短应激间隙延长不应期双异丙吡胺14、束支折返Na+依赖折返延长不应期奎尼丁，普酰胺，短应激间隙双异丙吡胺15、室颤Na+依赖折返延长不应期溴苄胺短应激间隙16、AVN折返Ca+依赖折返抑制传导和Ca+阻滞剂心速应激性17、环形性心速Ca+依赖折返抑制传导和Ca+阻滞剂（WPW）应激性18、异搏定敏感Ca+依赖折返抑制传导和Ca+阻滞剂VT应激性,6、延长复极控制心律失常药物的前途1）现在常用药物：胺碘酮、Sotalol2）Sotalol：CAST试验表明它优于I类药物。ESVEM实验防治VT/VF猝死优于I类药物。有效地控制心脏术后AF。控制心律失常复发优于I类药物。3）胺碘酮：对利多卡因因无效的VT/VF有效；对EF下降和心功能不全的VT有效、安全、降低猝死率、优于其它I、III类药物；维持窦律优于其它抗心律失常药物。,4）静注与口服胺碘酮的区别。口服胺碘酮大于3个月，电复律后SAN可能被抑制但临时静注胺碘酮后电复律、SAN不会受抑制。静脉口服延长复极时间（房和室）+减慢传导速度（房和室）+减慢窦律+延长AVN传导+延长AVN不应期+延长心房肌不应期+延长心室肌不应期+非竞争性-，-阻滞剂+,7、纯III类药物应用前景：1）纯III类药物：指导阻滞延迟整流性钾流的药物，尤其阻滞IKr为主的药物；2）纯III类药物的特征：(1）选择性延长复极时间和不应期；(2）提高房和室的致颤阈值；(3）降低室的除颤阈值；(4）减少VT率，防止VT恶化成VF；(5）减少电刺激诱发VT/VF的发生率；(6）对室早有弱的抑制作用；(7）无或极少有负性肌力作用；(8）对复极时间表现反转使用依赖；(9）可诱发Tdp。,可见纯III类药物存在Achillesheel问题，如何发展这类药物？3）开发Iks阻滞剂：(1)胺碘酮非纯III类药物；(2)Azimilide阻滞Iks也阻滞Ikr；(3)Iks阻滞的表现：a.正性频率依赖b.心速时药效发挥作用大c.极少产生Tdp,不产生EAD,8、心律失常治疗，主要有三个问题：1）早搏治疗，消除或缓解症状：(1)房性早搏，一般不需治疗，仅对哪些可能触AF/AFL或PSVT者需加以控制，常用小剂量阻滞剂，强化治疗可选IA和III类药物，Ic类药物不主张应用。,(2）室性早搏，治疗中最混乱的问题，无章可依，现在的原则：a.无器质性心脏病者，室早不增加危险性，药物治疗的危险/安全比值不支技药物治疗。也有报告，在无器质性心脏病者，即使连发早搏，非持续性VT，室早大于30次/小时，未见危险性增加，仅用阻滞剂已够，以少用或不用IA，ICIII类药物为好。,b.或急性心肌缺血事件中室早，按分极属警告性心律失常，应予积极治疗，以利多卡因为主药；二类药物如普酰胺；IV类药物在治疗中无地位。,c.急性心肌炎室早可先用美西律+阻滞剂治疗，一般观察两个月；如停药后复发可重复治疗；如二个月无效，可改用莫雷西嗪或索他洛尔，再观察二个月，不论室早消失与否都不主张再继续治疗。,d.慢性心脏病室早、陈旧性心梗以长期使用阻滞剂为宜，不再使用其它药物，尤其不能使用IC类药物。确有猝死高危者植