电子支气管镜.ppt

,电子支气管镜临床应用资阳市第一人民医院潘英,发展历程,硬质支气管镜1897年德国一所医院耳鼻喉科Killian首先采用改良的食管镜通过喉进入气管、左右主支气管，并成功取出右主支气管异物。1904年Jackson将硬直支气管镜应用于临床。硬质支气管镜因此诞生并沿用近70年。硬质支气管镜包括镜体（不锈钢管）和杆状透镜。缺点：可视范围小，被检查者痛苦，目前仅用于耳鼻喉科,发展历程,纤维支气管镜1966年日本生产出第一台纤维支气管镜（可曲性纤维光束支气管镜）。镜体包括玻璃纤维导光束、导像束、吸引/活检孔道。由于其具有可弯曲性，便于学习、操作、可以在局麻下进行，迅速在世界范围普及。,优点：1、可视野范围大，纤细柔软，可弯曲。进入全部段支气管；2、亮度大，视野清晰；3、操作简单，容易掌握；4、被检查者痛苦小，易于接受；5、细胞学和组织学阳性率高。,发展历程,电子支气管镜第三代支气管镜系统电子支气管镜。1983年美国发明了电子支气管镜，通过图像传感器、视频处理器在显示器成像，图像更清晰。,发展历程,电子支气管镜是纤维支气管镜的新发展，由一种电子耦合装置取代导像纤维光束。电子耦合装置(CCD)是一种图像传输器，每个可包含100万象素，它传送的图像质量远优于普通纤维支气管镜。其价格也相当昂贵。,优点：,(1)管径细（2.8-6.1mm）、可弯曲，一般可插入34级，甚至6级。(2)照明采光好，视野清晰，可直视病变。(3)镜下诊断、治疗。(4)可摄影、录象。(5)操作简便、安全、病人痛苦少。已成为呼吸科医师诊治肺部疾病不可缺少的手段,解剖通路,鼻腔咽喉气管(0级)主支气管(1级)叶支气管(23级)段支气管(4级)口腔气管插管,适应症,诊断:不明原因的咯血尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因痰中带血时检查易获阳性结果大咯血时一般不宜进行检查,适应症,不明原因的慢性咳嗽支气管镜对于诊断支气管结核、气道肿瘤、异物吸入等具有重要价值对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受限制不明原因的局限性哮鸣音支气管镜有助于查明气道狭窄的部位及性质,适应症,不明原因的声音嘶哑可能因喉返神经受压引起的声带麻痹胸片、CT检查异常者如肺不张、肺内结节或肿块、阻塞性肺炎、肺炎吸收缓慢或同一部位反复发生、肺部弥漫性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等,适应症,痰中发现癌细胞或可疑癌细胞临床已诊断肺癌的术前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值胸部外伤疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断疑有食道气管瘘的确诊,适应症,治疗取出支气管异物。清除气道内异常分泌物，包括痰栓、脓栓、血块等。支气管镜下止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶、立止血或稀释的肾上腺素等。经支气管镜对肺癌患者作局部放、化疗。,适应症,引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。经支气管镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻或高频电刀治疗。经支气管镜球囊扩张和（或）置入支架治疗气道狭窄。,禁忌证,1、活动性大咯血。有可能加剧咯血，严重时可致窒息死亡；此外,在活动性大咯血时,支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血位。2、严重心、肺功能障碍。3、严重心律失常，未控制的高血压,禁忌证,4、全身情况极度衰竭。5、不能纠正的出血倾向，血小板低于6万。6、严重的上腔静脉阻塞综合征，因支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7、新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。8、颅高压9、哮喘急性发作期10、精神失常,禁忌证,11、疑有主动脉瘤。12、气管部分狭窄，估计支气管镜不易通过,且可导致严重的通气受阻13、尿毒症，活检时可能发生严重的出血。14、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。,术前准备,术前检查：详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。了解有无鼻息肉、鼻中隔偏曲及化脓性病灶。拍胸片正和(或)侧位片，必要时拍CT片,以确定病变部位。对拟行活检检查者，作出凝血时间和血小板计数等检查。,术前准备,对疑有肺功能不全者可行肺功能、血气分析检查乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。,术前准备,患者准备：向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史，征得家属与患者的同意。术前禁食6h。,术前准备,根据需要在术前30min可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，如鲁米那60口服和阿托品0.5肌注；咳嗽较剧烈者可用镇咳剂。有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。取下义齿,术后护理,禁水禁食2小时，以防误吸入气管。术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。鼓励患者轻咳出痰液及血液，及时留取痰液标本送检。密切观察患者是否有发热、胸痛、气促及观察呼吸道出血情况。口服抗生素3天，预防呼吸道感染。,并发症,并发症的发生率约为0.3%，较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。麻醉药物过敏或过量临床表现：胸闷、气促、心悸、面色苍白、喉水肿、血压下降、心律失常、眩晕、麻木、抽搐、肌肉震颤、喉及支气管痉挛等处理：吸氧、保持气道通畅、补液、抗过敏、抗休克、抗心律失常、气管插管、气管切开、人工心肺复苏等,并发症,出血是支气管镜活检最常见的并发症，也是最常见的死亡原因。少量出血：肾上腺素（1：10000）、冰盐水、立止血等局部止血大量出血：吸氧、补液、监测生命体征、全身用止血药、气管插管、急诊手术,并发症,低氧80%患者检查过程中动脉血氧分压平均下降10-20mmHg，原有缺氧者应在给氧下进行。喉头水肿与喉支气管痉挛多见于哮喘患者及插管不顺利、麻醉不充分等。大多在拔出气管镜后可缓解；严重者应给予吸氧、糖皮质激素、茶碱、沙丁胺醇；必要时气管插管或切开。,并发症,误吸见于进食时间不够、过度肥胖、产科患者、胃排空延迟患者等。与咽喉部刺激引起呕吐反射有关。心血管系统并发症心律失常、血压升高等。也有发生心跳骤停者，多见于原有严重的器质性心脏病，或麻醉不充分、强行气管插入时，应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。,并发症,发热与机体应激、组织损伤、感染等有关。可酌情应用抗生素。其他气胸、纵隔气肿低血糖,支气管镜临床应用,支气管镜在诊断中的应用,常用方法：（1）直视下钳夹、刷检（2）支气管分泌物抽吸及BAL(经支气管镜肺泡灌洗)（3）经支气管针吸活检术（4）经支气管-肺活检,肺癌(LungCancer),支气管镜下表现,直接征象管内生长-肿块型-菜花样，结节或息肉状，乳头状、斑块状，坏死等。管壁生长-浸润型-粘膜充血水肿明显，肥厚，粘膜凹凸不平，可有灰白色分泌物覆盖，支气管狭窄或阻塞，触之极易出血管内管壁生长-肿块浸润型,支气管镜下表现,间接征象管外生长-外压性狭窄其他-隆突或嵴部增宽血性分泌物声带麻痹,意义,中央型9095、周围型6080通过支气管镜检可确诊支气管镜检查较快地确定病灶和细胞类型，是明确手术切除部位(包括切除范围)；制定放疗、化疗方案，以及判断预后、疗效等不可缺少的检查方法，是肺癌诊断最有价值的检查手段之一。,隆突肿瘤,右上肺鳞癌,气管狭窄,肺小细胞癌,支气管结核bronchialtuberculosis,简介,是发生于气管、支气管粘膜及粘膜下的结核病尸检发现肺结核者合并有气管、支气管结核者达40-80%国内统计523例肺切除标本，发现纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。,感染途径,直接植入:最常见,空洞或下肺病灶内结核菌通过引流支气管时植入粘膜支气管旁淋巴结侵犯:干酪坏死淋巴结穿破临近支气管壁使其受累直接侵犯:肺内病变中结核杆菌直接侵犯临近支气管淋巴血行感染:结核杆菌由支气管周围淋巴管、血管侵入支气管,支气管镜下表现,直接征象浸润型粘膜充血水肿明显，有肥厚感，软骨环不甚清晰，分泌物多。溃疡型溃疡凹入粘膜内，周围充血明显。软骨环不清晰或有破坏。溃疡底有肉芽组织，可有灰白色分泌物覆盖，干酪样斑块、凹凸不平，“苦瓜皮样”。肉芽型肉芽组织（有时呈息肉样）突入管腔，凹凸不平，触之极易出血，开口狭窄，有脓性分泌物。,支气管镜下表现,间接征象瘢痕型支气管管腔失去正常结构并为放射状瘢痕组织所代替、挛缩、管腔狭窄或闭塞等。表面呈灰白色，坚硬、无光泽、无弹性。,意义,活检:阳性率100，结核性肉芽肿、干酪样坏死。刷检:阳性率75，刷检物涂片抗酸染色或病理学BAL(经支气管镜肺泡灌洗):阳性率涂片为1750、结核培养80(未经抗痨治疗的活动性结核不宜行BAL，以免结核扩散)直接抽吸支气管分泌物:阳性率涂片为2037,结核培养4455。支气管镜检是诊断支气管结核最可靠的方法。,气管、支气管结核,气管结核,支气管结核,咯血,(1)确定出血部位：86可确定。活动性出血者，93可确定。(2)明确原因：A.肺癌B.结核C.支扩D.支气管结石E.肺切除术后：癌复发，支气管瘘等F.外伤：气管，支气管断裂，损伤,弥漫性肺疾病(Interstitiallungdisease),常见病：肺间质纤维化、结节病、粟粒型肺结核、肺泡癌、肺泡蛋白沉着症，肺泡微结石症，变态反应性肺泡炎等意义：(1)肺活检：确诊率7379。(2)BAL(经支气管镜肺泡灌洗)：细胞学、T淋巴亚群、酶学、生化学、免疫学和分子生物学，电镜检查等病因，发病机制辅助诊断。,1特发性间质性纤维化：中性粒细胞或与嗜酸细胞同时增高，纤维连接蛋白含量高出正常人20倍，IgG，特异性自身抗体(+)。2.结节病：淋巴细胞30%(正常410)，CD4/CD83.5(正常1.8)，ACE、溶菌酶、T淋巴细胞。CD4/CD84.0，DR的AM活动期中性粒细胞3.5纤维化的标志ACE：与肺弥散功能呈正相关，与体内肉芽肿多少有一定关系判断预后和恶化指标。,3变态反应性肺泡炎：淋巴细胞60%,肥大细胞1%诊断指标；CD4+/CD8/CD57+/CD6表型淋巴细胞高度提示EAA。IgG、IgM、IgA，优于胸部X线肺功能试验(激发试验)4肺泡蛋白沉着症：PAS染色阳性5肺泡微结石症：微结石检出,下呼吸道肺感染UnderrespiratorytractinfectionPneumonia,具体方法与临床意义,抽吸支气管分泌物细菌学检查带塞导管保护性毛刷(PSB)收集标本细菌定量培养。可避免上呼吸道寄生菌污染。敏感性和特异性为73，98。,具体方法与临床意义,BALF(支气管肺泡灌洗液)细菌定量培养。菌群数105CFU/ml视为致病菌，敏感性和特异性为60，7080。保护性支气管肺泡灌洗(PBAL)细菌定量培养菌群数104cfu/ml为致病菌，敏感性和特异性为92，97。,其他,气道内异物,炭末沉着症,支气管淀粉样变,左全肺不张,血管异常？肿瘤？,术后支气管残端息肉,气道烧灼伤,支气管镜在治疗中的应用,第一引导气管插管临床上各种原因导致呼吸衰竭患者，抢救的关键在于快速建立人工气道，保持呼吸道通畅，建立人工机械呼吸，喉镜插管，损伤大，对抗性强，病人难以耐受，另外易致心跳呼吸骤停，采用支气管镜引导气管插管。,优点：支气管镜曲度大，易弯曲，直视下进行，损伤小，速度快，35分钟可完成；可迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止分泌物堵塞气道；可确定气管插入的深度，防止单侧通气；病人耐受性好。,引导气管插管,具体的方法是：昏迷患者直接插管，神志清晰者，咽喉部喷入1地卡因或2利多卡因麻醉，减少刺激和对抗。选择插管成人为7.5-8.0mm，经口插入。送入气管，隆突上2-4cm处，气囊充气固定，同时尽快清除分泌物，退出气管镜，进行人工机械通气。,引导气管插管,第二钳取气管和支气管内异物支气管镜钳取气管、支气管内异物是最好方法，病人易耐受并可到达左右支气管及其分枝。方法同支气管镜检，经口进入为好，寻找异物清理异物周围分泌物及肉芽肿收缩气管粘膜、止血选择合适异物钳钳出。,多种气道异物,圆珠笔帽,鼠齿型异物钳OlympusFG-26C,钳取：硬币之类扁平物及柔软异物等。,篮型异物钳OlympusFG-16L,钳取：易滑圆形异物。,橡皮头型异物钳OlympusFG-20P,钳取：尖锐物品，针等。,鳄口型异物钳OlympusFG-6L,钳取：更大的异物。,W字型异物钳OlympusFG-25C,钳取：扁平状异物。,第三镜下对咯血的处理以往咯血患者为镜检的禁忌证，但现观点认为应积极镜检和镜下止血有利于诊断直视下寻找出血部位、出血原因有助于治疗镜下直接采取措施，局部给药或局部气囊压迫止血，常可收到较好的效果。,具体方法局部注入04冰盐水5ml，反复灌入，连续数次局部注入1:2000肾上腺素12ml，或去甲肾上腺素24mg加生理盐水510ml。注入5002000u的凝血酶先给凝血酶5001000u24ml液体溶解，再注入凝血酶原50100u/510ml溶解；,咯血的处理,注入生物蛋白胶气囊套管压迫法经支气管镜置气囊套管，（外径1mm，顶端直径414mm，充气0.5-5ml），充气堵塞压迫出血部位，24h放松，观察、无出血拔管。,咯血的处理,第四清除呼吸道分泌物抢救危重病人适应证各种原因的昏迷病人，呼吸道分泌物不能排出，引起呼吸道梗阻，呼吸衰竭病人气管插管和气管切开病人呼吸道重症感染和重症肺脓肿病人原理：进行分泌物冲洗，使通气换气功能得到明显改善，低氧血症和高碳酸血症得到改善，同时，有利于引流通畅，有利于感染