肾脏疾病的营养治疗.ppt

肾脏疾病的营养治疗（一）,1,肾脏疾病的营养治疗,南京医科大学第一临床医学院营养教研室江苏省人民医院营养科赵婷,肾脏疾病的营养治疗（一）,2,课前提问,营养素在肾脏中的代谢特点是什么？当肾脏功能发生异常时，哪些营养素的代谢受到影响？表现为什么？肾脏病营养治疗原则是什么？掌握肾病综合征的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,3,概论,肾脏是人体内具有排泄、代谢和内分泌功能的重要器官。当摄入食物后，体内要经过一系列化学变化，产生热能和各种可被吸收、利用的营养物质。,肾脏疾病的营养治疗（一）,4,当肾脏发生疾病、出现功能障碍时，则病人的膳食营养成分应随肾功能减退程度而进行调整，使摄入的营养成分适应病肾的功能。,概论,肾脏疾病的营养治疗（一）,5,膳食内容安排应根据患者病情进行个体化处理。其目的是减轻肾脏负担，适当发挥健存肾单位的生理功能，以维持病人的营养需要，使病人生理状态达到或接近正常并改善生活质量，延缓病情的发展或恶化。,概论,肾脏疾病的营养治疗（一）,6,流行病学资料,肾脏疾病除常见的肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭外，还包括糖尿病肾病、肾肿瘤、肾结石、肾移植术后、肾透析、尿酸肾病等其他肾脏疾病，发病率占世界总人口的1%以上，是危害人类健康、造成死亡的主要原因之一。,肾脏疾病的营养治疗（一）,7,在发达国家，糖尿病、高血压及各种代谢疾病（如痛风）的发生率升高，在其后期都会影响肾脏，如美国糖尿病肾病已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的主要原因，在糖尿病患者中发病率高达35%37%。,流行病学资料,肾脏疾病的营养治疗（一）,8,肾脏的结构,肾脏是泌尿系统中的重要器官。肾脏外形似蚕豆，外观表面光滑，呈红褐色，外有被膜，位于脊柱两侧，左右各一，紧贴腹后壁。其内侧中部凹陷开放称为肾门，内有肾盂、血管、淋巴管和神经丛，他们由此进入肾脏里面。,肾脏疾病的营养治疗（一）,9,肾脏疾病的营养治疗（一）,10,肾脏由约100万个肾单位组成。肾小球-滤过作用肾小管-重吸收和排泄功能,肾单位,肾脏疾病的营养治疗（一）,11,形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物调节体内水和渗透压调节电解质浓度调节酸碱平衡内分泌功能,肾脏的主要功能,肾脏疾病的营养治疗（一）,12,肾脏病的代谢变化特点,肾脏病患者体内各种营养素(包括水、电解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素和某些微量元素等）和体液物质的代谢紊乱，是病理生理变化的突出特点之一，其中尤以水和各种电解质平衡失调及蛋白质代谢紊乱常见和突出。,肾脏疾病的营养治疗（一）,13,水、电解质代谢失调酸碱平衡的失调蛋白质代谢失调糖代谢失调脂肪代谢失调其他营养素代谢失调,肾脏病的代谢变化特点,肾脏疾病的营养治疗（一）,14,肾脏病的营养治疗目的,去除病因，积极治疗原发病改善食欲，去除影响食欲的不良因素根据病情需要调整饮食中某些营养素的摄入量补充一种或数种特殊营养素或其前体改善营养素的体内合成,肾脏疾病的营养治疗（一）,15,（一）保证膳食总热能和控制蛋白质摄入量1.供给充足的糖类能量充足:有限量Pr-充分利用能量不足:糖异生消耗Pr氮质血症,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,16,2.限制蛋白质的摄入量肾脏滤过率明显排泄含氮物功能障碍蛋白质代谢不完全可能发生蛋白尿较轻的氮质血症的病人，Pr约40g/d为宜；长期摄入青年、中年、老年一般以男性发病率较高男：女=2：1,(二)年龄,肾脏疾病的营养治疗（一）,34,(三)临床症状,少尿，血尿，蛋白尿，高血压，水肿潜伏期：病前23周有上呼吸道链球菌感染，平均10天左右，少数病人21.42mmol/L为0.5g/kg.d(2040g/d)Bun+Cr时，尿量（0.8g/kgd）23个月后蛋白质可正常摄入（蛋白质为优质蛋白）病情稳定：23个月后，供给正常量蛋白质,肾脏疾病的营养治疗（一）,37,3、维生素及微量元素(有利于肾功恢复)VitA、B、C、叶酸、铁等均有利于肾功能恢复及预防贫血的发生。选择新鲜蔬菜和水果VitC：300mg/d恢复期可用红枣、桂圆、山药、银耳、莲子等含维生素和微量元素丰富。,肾脏疾病的营养治疗（一）,38,4、低盐、无盐或低钠膳食(根据水肿轻重)低盐：避免食用含钠高的食品，烹调用盐23g/d或相当于酱油1015ml。无盐：每日主副食中含钠量3.5g，血浆蛋白低下，Alb3g，病人有不同程度水肿。3.高血压型除普通型临床表现外，持续性中度以上高血压症状。4.隐匿型仅有轻度肾功能损害，预后较好。,肾脏疾病的营养治疗（一）,50,营养治疗原则,1、热量充分（CHO和Fat作为热能来源）3035kcal/kg.d，以20002200kcal/d为宜保证蛋白质充分利用、合成优质蛋白，纠正机体负氮平衡。适当增加饮食中糖类(如麦淀粉、藕粉及食糖等)及植物油的比例,肾脏疾病的营养治疗（一）,51,麦淀粉饮食:将小麦中的植物蛋白经过加工去除后制得，使小麦中的蛋白质含量由8%降到0.8%，从而减少了食物中的植物蛋白。此类饮食适用于慢性肾功能不全的病人，可以提高必需氨基酸，减低非必需氨基酸的摄入。,肾脏疾病的营养治疗（一）,52,2、蛋白质（根据肾功能损害情况而定）（1）以优质蛋白为主（牛奶、蛋、瘦肉、鱼等）（2）不要过度限制Pr摄入，防止营养不良（3）肾功能正常，Pr为正常量，小于等于1g/kgd（4）肾功能不正常（少尿，水肿，高血压）时，Pr0.6g/kgd，同时用麦淀粉饮食（5）氮质血症期病人2/3肾功能不全，Pr应,肾脏疾病的营养治疗（一）,53,3、水分（按尿量、浮肿、血压情况安排）（1）排尿量正常时，不限制H2O（2）出现水肿、高血压时，要严格限制H2O计算方式：前一日尿量+500ml（3）新鲜蔬菜，水果：可多用冬瓜、胡萝卜、鲜藕、西红柿金针菜、蜜桃、梨、西瓜、橘子等，以满足机体对各种维生素需要。,肾脏疾病的营养治疗（一）,54,4、采用低盐饮食低盐饮食指摄入食盐23g/d，以减轻机体水、钠潴留，有利于降压及利尿。患者有水肿、少尿（1000ml/d时，不必限制K的摄入尿量6.5mmol/L机理：AlbP合成脂P合成脂P酶活力TC、TG、LDL、VLDL,肾脏疾病的营养治疗（一）,68,3、水肿：尿大量P血浆胶体渗透压水肿（常见于眼睑及下肢或全身）4、高血压：140170/95110mmHg,肾脏疾病的营养治疗（一）,69,5、低蛋白血症：Alb30g/L,儿童25g/L常伴有营养不良，一般呈负氮平衡。常有贫血、乏力、毛发稀疏、肤色苍白，儿童会影响生长发育。,肾脏疾病的营养治疗（一）,70,营养治疗原则,（一）按病程变化调节蛋白质摄入量1.血浆蛋白低于正常者，给予高蛋白质饮食供给量以1.52.0g/kg.d计算，100120g/d纠正和防止血浆蛋白降低、贫血及营养不良性水肿,肾脏疾病的营养治疗（一）,71,2.高生物价蛋白质为主体选用优质蛋白,占蛋白总量的60%70%3.氮质血症者限制蛋白质摄入一旦出现肾功能衰竭或氮质血症,应限制蛋白质,摄入量控制在50g/d左右,肾脏疾病的营养治疗（一）,72,（二）供给充足的能量、无机盐和维生素1.供给充足的能量3035kcal/（kg.d），使Pr为机体充分利用2.补充无机盐和微量元素大量蛋白尿Ca、Mg、Fe、Zn缺乏补充丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等3.及时增加维生素的摄入VitA、VitD和VitB2、VitC,肾脏疾病的营养治疗（一）,73,（三）少盐、无盐或少钠饮食1.低盐饮食无水肿者摄入量23g/d(1g盐的含钠量为400mg)2.无盐饮食给予有水肿现象者含钠量1000mg,一般加糖醋增加口味3.低钠饮食含钠量132177umol/L,肾脏疾病的营养治疗（一）,80,2、肾功能失代偿期或氮质血症期:GFR8.93mmol/LCr177mmol/L贫血、夜尿3、尿毒症：GFR21.42mmol/LCr442umol/LGFR10ml晚期GFR130umol/L，即可采用,肾脏疾病的营养治疗（一）,89,2.EAA/-酮酸饮食疗法Pr0.3g/kg.d热量35kcal/kg.dEAA由EAA/-酮酸制剂提供该饮食只适合晚期肾衰病人在应用了低蛋白饮食仍不能控制时使用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,90,3.完全素食Pr0.6g/kg.d热量35kcal/kg.d是一种利用粮食与豆类EAA的互补特点该饮食要根据病人对上述低蛋白饮食的适应情况来决定是否采用,肾脏疾病的营养治疗（一）,91,透析病人的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗（一）,92,透析治疗是根据“膜平衡”原理，以一定浓度的电解质和葡萄糖组成透析液与血液中积累的代谢产物、水及电解质进行交换，从而达到清除体内代谢毒物的治疗目的。,肾脏疾病的营养治疗（一）,93,透析治疗有两类：血液透析腹膜透析透析治疗过程中，机体的蛋白质、维生素等营养素会丢失，因此要通过合理的饮食给予补充，才能维持良好的营养。,肾脏疾病的营养治疗（一）,94,透析患者的营养治疗,增加蛋白质需要量：治疗前：0.60.8g/kg.d血透时：1.0g/kg.d腹透时：1.21.5g/kg.d高生物价蛋白质要占60%以上,肾脏疾病的营养治疗（一）,95,能量：治疗前：3035Kcal/kg血透时：3040Kcal/kg腹透时：3545Kcal/kg,肾脏疾病的营养治疗（一）,96,限制胆固醇摄入：血透患者常伴有高脂血症。要慎重选择胆固醇食物，每日油25克及时补充维生素：B族、VitC、叶酸等调整水、无机盐的摄入：根据血压、心血管情况及水肿程度给予少盐、无盐或低钠饮食。流质、少渣半流质饮食,肾脏疾病的营养治疗（一）,97,保肾饮食,（一）特点：主食明显不同于正常人。即以纯淀粉为主食，而通常吃的米面必须严格限量。高蛋白食物的品种不太限制，但数量要固定。,肾脏疾病的营养治疗（一）,98,（二）食物的选择1.主食选用蛋白质含量少的纯淀粉食物，如麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉、干丝粉、凉粉、西米等。选用根茎类食物，如土豆、山药、藕、茨菰、山芋等。为照顾饮食习惯，以上食物可与米面搭配食用。,保肾饮食,肾脏疾病的营养治疗（一）,99,保肾饮食,（二）食物的选择2.高蛋白质食物动物性食物，如新鲜畜、禽和鱼、虾均可选用。但是，含嘌呤高的食物及荤汤禁用。奶蛋类食物豆类及豆制品禁用，但豇豆、四季豆和绿豆芽等含蛋白少，可当蔬菜食用。坚果类食物，如花生、瓜子、核桃、杏仁等禁用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,100,保肾饮食,（二）食物的选择3.瓜菜类菠菜、花菜、苋菜、青蒜、葱头、茭白、竹笋等嘌呤或草酸含量较高，宜用开水烫煮弃汤后再食用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,101,保肾饮食,（二）食物的选择4.水果类一般每日12个（250克左右），品种不限5.其它木耳、想古、紫菜、蒜等食物一般用量小，又可以增加食物的色香味，不必限制。6.油一般主张以素油为主。,肾脏疾病的营养治疗（一）,102,（三）食谱举例早餐：鸡蛋摊淀粉饼；西米粥中餐：米饭；萝卜条木耳粉丝烩肉片晚餐：青菜炒淀粉面片；红烧鲫鱼加餐：冲藕粉；水果,保肾饮食,肾脏疾病的营养治疗（一）,103,重点提示,掌握肾脏病时,蛋白质代谢紊乱的主要表现.掌握肾脏病营养治疗原则.为什么供给充足的糖类?什么糖?怎样控制蛋白质的质量?质:优质;量:何时低?何时高?调整Na的摄入Na高-限Na哪些食物含Na高Na低-补Na调整K的摄入K高-限K哪些食物含K高?K低-补K控制液体摄入量公式?成酸性食物?成碱性食物?举例,肾脏疾病的营养治疗（一）,104,重点提示,麦淀粉饮食的定义和适用范围低盐、无盐、低钠膳食的标准血液透析患者和腹膜透析患者的蛋白质供给量标准各类肾结石的尿液酸碱性不同，营养治疗原则中选择酸碱性食物也不同肾病综合征的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,105,谢谢！,肾脏疾病的营养治疗（一）,106,营养素,肾小球,肾小管,血液,调节平衡,水、AA、Vit、Glu,尿,化学物质,重吸收,形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物,肾脏疾病的营养治疗（一）,107,调节水和渗透压在近曲小管中，葡萄糖及氨基酸被完全回收，碳酸氢盐回收70%80%，水及钠的回收65%70%；滤液进入髓袢后进一步被浓缩，约25%氯化钠和15%水被重吸收；远曲小管及集合小管不透水，但能吸收部分钠盐，使液体维持在低渗状态。,肾脏疾病的营养治疗（一）,108,调节电解质浓度肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷离子等大部分被重吸收，按人体的需要，由神经-内分泌及体液因素调节其吸收量。,肾脏疾病的营养治疗（一）,109,调节酸碱平衡肾脏对酸碱平衡的调节包括：排泄H+，重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完成。排出酸性阴离子，如SO42-、PO43-等。重吸收滤过的HCO3-。,肾脏疾病的营养治疗（一）,110,具有内分泌功能肾脏具有合成肾素及血管紧张素、前列腺素、血管舒缓素、缓激肽等物质的功能，这些物质对维持血容量和正常血压起着重要作用。肾脏也可合成1,25-(OH)2D3，这是一种活性很强、能促进钙吸收和骨矿化的物质。肾脏还可合成及分泌红细胞生成素（EPO），EPO在促进红细胞生成中起着关键性的调节作用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,111,水、电解质代谢失调轻度肾脏病变时，肾脏对各种电解质和酸碱平衡的调节能力仍基本正常，或者虽出现某种程度的下降，但尚能代偿。如果患者存在明显的急、慢性肾功能不全，即肌酐清除率（Cr）明显下降（低于25ml/min），则可能出现各种水、电解质和酸碱度的失调。,肾脏疾病的营养治疗（一）,112,水失衡主要有水潴留或低血容量等情况钠代谢紊乱多表现为钠潴留或低钠血症钾代谢紊乱多表现为细胞内缺钾和细胞外液钾过多（高钾血症），有时也可表现为低钾血症。,肾脏疾病的营养治疗（一）,113,肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时，均可出现钙、磷代谢紊乱。肾病综合征由于存在明显的低蛋白血症，或由于1,25(OH)2D3相对不足(与皮质激素的拮抗作用或肾小管损伤有关)，故血清总钙水平下降。,肾脏疾病的营养治疗（一）,114,慢性肾功能衰竭时，如Cr低于2530ml/min时,则可能出现持续的高磷血症或（和）低钙血症。低钙、高磷以及1,25(OH)2D3缺乏可诱发继发性甲旁亢，与肾性骨营养不良的发生有关。,肾脏疾病的营养治疗（一）,115,酸碱平衡的失调在各种酸碱平衡失调中，以代谢性酸中毒最为常见。如患者存在肾小管酸中毒，其肾功能可正常或仅有轻度急、慢性肾功能不全，就可能出现代谢性酸中毒，多发生于以小管-间质损伤为主的患者。在尿毒症阶段，几乎全部患者均存在代谢性酸中毒。有些患者也可出现代谢性碱中毒。,肾脏疾病的营养治疗（一）,116,蛋白质代谢失调多种肾脏病变时，均可出现蛋白质代谢紊乱，尤以肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时表现突出。蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），血清白蛋白水平、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。,肾脏疾病的营养治疗（一）,117,蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物质均从尿液中排出。肾脏滤过率明显下降时排泄功能产生障碍，使这些含氮毒物蓄积体内造成中毒，临床上常表现为氮质血症。氮质血症主要与蛋白质分解增多、肾脏排出障碍等因素有关。,肾脏疾病的营养治疗（一）,118,蛋白质营养不良、血清白蛋白水平下降主要与蛋白质摄入不足、蛋白质分解增多或（和）合成减少等因素有关。代谢性酸中毒、某些尿毒症毒素、某些激素紊乱（如胰高血糖素、糖皮质激素增多和胰岛素抵抗）、某些炎症因子（如白介素-1、肿瘤坏死因子等）增多，均可引起蛋白质分解增多或（和）蛋白质合成减少。,肾脏疾病的营养治疗（一）,119,有时蛋白质代谢不完全，则可能发生蛋白尿；蛋白尿多以白蛋白丢失为主，可使胶体渗透压下降，甚至引起水肿；由于蛋白尿中补体的丢失还可引起身体抵抗力降低。某些肾脏病人可出现体内氨基酸代谢失调。如慢性肾功能衰竭必需氨基酸（EAA）水平下降，非必需氨基酸（NEAA）水平升高。,肾脏疾病的营养治疗（一）,120,糖代谢失调糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者较多见，后者较少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，一般较少出现自觉症状。在应用糖皮质激素的肾病综合征患者中，偶有糖尿病发生。尿毒症患者发生低血糖症常与饮食摄入不足、肝糖原储备不足、糖原异生作用减弱等因素有关。,肾脏疾病的营养治疗（一）,121,脂肪代谢失调肾病综合征时可出现明显的高胆固醇血症和高三酰甘油血症。慢性肾功能衰竭时，高脂血症人多（约80%）表现为轻中度高三酰甘油血症，少数表现为轻度高胆固醇血症，或兼有高三酰甘油血症和高胆固醇血症；可伴有血浆极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白aLP(a)水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平则明显降低。,肾脏疾病的营养治疗（一）,122,高三酰甘油血症主要与胰岛素抵抗、脂蛋白酯酶（LPL）活性降低、肝脏三酰甘油酯酶（HTGL）降低、卵磷脂-胆固醇酰基转移酶活性下降(LCAT)、细胞对三酰甘油摄取减少、三酰甘油生成增加（因高胰岛素血症、L-卡尼丁缺乏、某些产能物质摄入不当所引起）、尿毒症毒素作用等有关。近年发现,甲状旁腺激素(PTH)过高可抑制LPL活性，引起三酰甘油升高。,肾脏疾病