出血与止血的检查.ppt

血栓与止血的检验(LaboratoryDiagnosisofThrombosisandHemostasis),一、基础理论,（1）止血机制（血管壁、血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统,止血机制,一、血管的止血功能(Hemostasticfunctionofbloodvesselwall),.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn、PAF,促进plt粘附、聚集,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,二、血小板的止血作用(Hemostaticfunctionofplatelets)维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因素(Bloodcoagulation)激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网止血血栓（红色血栓）,凝血机制(Mechanismofcoagulation),一、凝血因子(Coagulationfactors)：目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质；除因子III（组织因子，TF）外，其他均存在血浆中大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,二、凝血过程(Coagulationpathway)：第一阶段凝血酶原酶生成内源性凝血途径外源性凝血途径第二阶段凝血酶生成第三阶段纤维蛋白生成,内源性凝血途径(intrinsic),外源性凝血途径(extrinsic),正常抗凝机制(Mechanismofanticoagulation),血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶（antithrombin，AT）占体内总抗凝功能的50-67%AT灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,肝素,抗凝血酶(AT)抗凝机制,2.组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI),3.蛋白C系统,蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI),蛋白C系统抗凝机制,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,XIIaPK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PAt-PA,-,PAI,-,2-AP,纤溶系统（fibrinolysis）,纤维蛋白生成和降解,非交叉连接纤维蛋白,交叉连接纤维蛋白,纤溶酶,纤溶酶,FPA,FPB,凝血酶,因子XIIIa,纤维蛋白原,纤溶酶,二、检验项目,（1）血管壁的检验（2）血小板的检验（3）凝血功能检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查,血管壁的检验,一、毛细血管抵抗力试验（capillaryresistancetest,CRT），毛细血管脆性试验，束臂试验原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管内皮细胞、血小板综合止血作用参考值：5cm直径圆圈内，男性5个出血点，女性及儿童10个出血点临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少；血小板功能异常；血管性血友病,筛检试验,CRT(capillaryresistancetest),二、出血时间（BleedingTime，BT）测定原理：皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参考值：标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT)6.92.1min,超过9min为异常,标准化出血时间测定器法测定BT,临床意义：延长见于：1血小板明显减少：原发或继发性血小板减少性紫癜2血小板功能异常：血小板无力症；3严重缺乏血浆有关因子：vW病、DIC；4血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症；5药物影响：乙酰水杨酸,血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：Ag）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定(ET-1)血浆6-酮-前列腺素F1测定（PGI2的降解产物）,诊断试验,诊断试验,血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：A）,血小板检测,一、血小板计数(plateletcount,PC)参考值：（100-300）109/L检测方法：显微镜计数血细胞分析仪,筛检试验,1减少：100109/L（1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等（2）破坏或消耗增加：a免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤b消耗亢进：DIC；c血小板自身异常：先天性血小板减少症2增加：400109/L（1）原发增多：慢粒、真红细胞增多症、原发血小板增多症（2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤,临床意义：,二、血块收缩试验（clotretractiontest，CRT）原理：血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关,血清析出,血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白,影响因素,CRT(clotretractiontest),参考值：血块收缩率=析出血清量/全血量（100%-Hct%）100%参考值：65.811.0%临床意义：退缩率下降见于1血小板减少：Plt50109/L；2血小板功能异常：血小板无力症；3严重凝血因子异常：VIII缺乏；4纤维蛋白原或凝血酶原显著降低,血小板相关免疫球蛋白血小板粘附试验血小板聚集试验血小板激活的分子标志物1、-血小板球蛋白（-TG）血小板第4因子（PF4）测定2、P-选择素3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定,诊断试验,（一）血小板相关免疫球蛋白测定（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）PAIgG、PAIgM和PAIgAELISA法测定PAIg增高，见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癫及药物免疫性血小板减少性紫癫等。,（二）血小板粘附试验,计算：临床意义：见于血管性血友病，巨PLT综合征，BM增生，抑制剂使用见于高凝状态，血栓病,（plateletadhesiontest,PAdT）,粘附前PLT-粘附后PLT,粘附率=,粘附前PLT,诊断试,（三）血小板聚集试验,原理：诱聚剂PRPPAgT临床意义：见于血小板无力症，尿毒症，BM增生，plt抑制剂使用见于高凝状态，血栓病,透光度,ADP，肾上腺素，凝血酶，胶原，花生四烯酸，瑞斯托霉素,（plateletaggregationtest,PAgT）,Testsofthrombusandhaemostasis,诊断试验,（四）血小板激活的分子标志物1、-血小板球蛋白（-TG）血小板第4因子（PF4）测定2、P-选择素(P-selectin,GMP-140)3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定,凝血功能检测,1.外源性凝血途径的综合检查血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT）2.内源性凝血途径的综合检查活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）,筛检试验,SysmexCA7000,PT原理,inBlood,inPlasma,PTReagent,Fibrin,ExtrinsicSystem,MeasureClottingTime,without,TissueFactor,Calcium(Ca2+),without,without,NormalRange11-13sec,37癈,Ca2+,PL,Ca2+,PL,BloodSampling,TrisodiumCitrate,一、PT实验结果报告形式PT时间：11-13s，超过3s为异常PT比值（PTR）：10.05国际标准化比值（INR）：PTRISI，10.1二、临床意义：PT延长外源及共同途径凝血因子异常先天性或获得性（DIC、VitK缺乏，肝病等）PT缩短高凝状态、多发性骨髓瘤等,三、PT试验的临床应用口服抗凝剂的监测（INR最好在2.0-3.0）肝疾患严重程度的分类维生素K缺乏DIC诊断标准外源性途径出血筛选手术前常规检查,APTT原理,inBlood,inPlasma,without,without,without,APTTReagent,Activator,PL,IntrinsicSystem,MeasureClottingTime,Ellagicacid,silicaetc.,Calcium(Ca2+),NormalRange32-43sec,CaCl2,Phospholipid,Fibrin,37癈,Ca2+,PL,Ca2+,PL,BloodSampling,TrisodiumCitrate,一、APTT试剂组成磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、参考值32-43s，延长10秒以上为异常,三、临床意义APTT延长内源性及共同通路凝血因子缺乏1先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等2后天性多种凝血因子缺乏：严重肝病、DIC等3循环抗凝物增加：SLEAPTT缩短DIC、妊高征等高凝状态,四、APTT测定的临床应用*肝素治疗的监测的理想实验APTT比(1.5-2.5)*血友病的筛选：血友病甲、乙，APTT明显延长*DIC的诊断*内源凝血因子异常的筛选*血栓倾向的诊断*手术前常规(代替凝血时间)*抗凝物质的检测,纤维蛋白原浓度测定（Fbg)凝血因子VIII、IX、XI、XII活性测定凝血因子II、V、VII、X活性测定凝血因子XIII定性试验凝血酶生成分子标志物,诊断试验,Fbg测定原理(ClaussMethod),inBlood,inPlasma,without,without,without,FbgReagent,Fibrin,MeasurementClottingTime,Thrombin,NormalRange200-400mg/dL,CalculatedforFibrinogenconcentration,37,BloodSampling,TrisodiumCitrate,纤维蛋白原测定的临床应用,1FIB参考值：2-4g/L2纤维蛋白原含量增高判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目，常见疾病如脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等3纤维蛋白原含量减少a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。b/DIC诊断的重要筛选实验c/溶栓治疗的监测d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等,凝血因子活性检测,血浆因子VIII、IX、XI、XII活性测定原理：受检血浆分别加入乏因子VIII、IX、XI、XII因子的基质血浆，白陶土脑磷脂悬液和Ca2+，测APTTFVIII:C:103%25.7%,FIX:C:98.1%30.4%FXI:C:100%18.4%,FXII:C:92.420.7%减低见于：FVIII:C：血友病甲（重型1%,中型25%，轻型625%，亚临床型2645%）；血管性血友病；VIII因子抗体、DICFIX:C:血友病乙；肝病、维生素K缺乏、DIC、口服抗凝剂FXI:C:因子XI缺乏、肝病、DICFXII:C：先天性XII因子缺乏症、肝病、DIC、某些血栓疾病,血浆因子、活性测定原理：受检血浆分别与乏因子II、V、VII、X因子的基质血浆混合，再加兔脑粉浸出液和Ca2+，测PTFII:C:97.7%16.7%,FV:C:102.4%30.9%FVII:C:103%17.3%,FX:C:103%19.0%II:C、V:C、VII:C、X:C主要用于肝脏受损检查;VII:C下降:肝病早期发生；V:C在肝损伤、肝移植中应用较多,XIII因子定性试验方法：纤维蛋白凝块置于5mol/L尿素溶液中参考值：24h内纤维蛋白凝块不溶解意义：XIII因子缺陷的筛查试验24h内，尤其是2h内溶解，提示XIII因子缺乏见于：先天性XIII因子缺乏症肝病；SLE；DIC、原发性纤溶症；转移性肝癌；恶性淋巴瘤,凝血酶生成分子标志物检测F1+2（凝血酶原片段1+2）FPA（纤维蛋白肽A）SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）,凝血酶生成分子标志物检测原理,F1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性凝血酶原凝血酶F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力纤维蛋白原非连接性纤维蛋白单体FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度,抗凝物质的检查,凝血酶时间（thrombintime,TT)抗凝血酶III活性和抗原测定蛋白C抗原、游离蛋白S测定组织因子途径抑制物测定肝素定量狼疮抗凝物质,纤溶功能的检查,D-Dimer测定纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）优球蛋白溶解时间t-PA活性测定PLG活性测定PAI-1活性测定2-PI:A活性测定PAP测定纤维蛋白肽B1-42和B15-42,正常值阴性(乳胶凝集法)0-256g/L（ELISA法）,？什麽是继发性纤溶和原发性纤溶,D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验,参考值小于5mg/L,？什麽是FDP,FDP阳性或增高见于,原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。,结果判断阴性,也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验,阳性见于DIC的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。,3P（plasmaprotamineparacoagulationtest）,三、检验项目的选择和应用,一期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验DIC的实验诊断抗凝与溶栓治疗的监测,1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见2）创口即刻出血难止，持续时间不长3）压迫止血有效，止血后不易复发4）有遗传性和获得性,1一期止血缺陷特征:指血管壁和血小板的缺陷,过敏性紫癜发病机制：变态反应血管通透性或脆性增加皮肤、粘膜出血临床表现：单纯紫癜型、关节型、腹型、肾型、混合型,实验室检查：1、血小板计数正常2、出血时间正常3、束臂试验部分异常4、凝血时间正常5、血小板功能试验正常6、尿常规检查肾型或混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿,特发性血小板紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP,实验室检查1、血小板计数急性型20mg/L或