结肠肿瘤相关肠梗阻的诊治进展.ppt

,结肠肿瘤相关肠梗阻的诊治进展,一、肠梗阻概述,1、按发病原因机械性肠梗阻常见肠道受压、肠道堵塞、肠道病变；动力性肠梗阻血运性肠梗阻血管栓塞或血栓形成。2、按血运情况单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻伴发血运障碍；,3、按梗阻程度不完全性肠梗阻完全性肠梗阻4、按发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻,5、按肠管肠攀情况闭袢性肠梗阻非闭袢性肠梗阻6、按梗阻部位高位肠梗阻低位肠梗阻结肠梗阻,二、肠梗阻病理生理,急性肠梗阻改变，主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气等局部梗阻症状。慢性肠梗阻改变，主要表现为无明显症状的营养吸收障碍、肠动力障碍或排便性状改变等。慢性肠梗阻可在某些诱因下转变为急性肠梗阻。,图1局部肠道的病理生理改变过程,脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，常见等渗性脱水、代谢性酸中毒。肠粘膜屏障损害导致细菌、毒素移位内源性感染。严重腹胀致腹腔间隔室综合征。病情严重，均可导致休克和/或死亡。,图2全身病理生理改变过程,三、肠梗阻诊断和鉴别,一般情况、生命体征和发病时间脉搏细速、四肢发凉、血压下降、尿少或无尿；腹部查体关注肠型和蠕动波/全腹均匀腹胀、压痛、腹膜刺激征、包块，直肠指检；检验重点关注血常规、电解质、血气分析、肾功；检查常用X线片、CT和内镜；肠梗阻诊断的重点在于明确病因。,图3肠梗阻的X线片和CT表现,肠梗阻鉴别诊断机械/动力性梗阻单纯/绞窄性梗阻高位/低位/结肠梗阻完全/不全性梗阻结肠肿瘤相关肠梗阻的鉴别多为机械性、单纯性、闭攀性、低位梗阻多见于老年人，部分为家族性青年患者常见排便性状改变，多为慢性，急性梗阻多为左半结肠大体分型包括隆起型、浸润型、溃疡型、胶样型,四、结肠肿瘤相关肠梗阻,成年人中约53%急性机械性肠梗阻是由肿瘤引起的，其中结直肠癌占84%，约占总数的8%21%，并呈逐年上升趋势。在我国以肠梗阻为首发症状就诊的结肠癌患者占近70%，而老年人中该比例预计更高。对于老年人不明原因的低位急性肠梗阻，尤其是(1)无腹部手术史、手术史久，(2)家族成员中有肿瘤史、既往结肠镜检查有结肠腺瘤性息肉的老年人；均应高度重视结肠癌存在的可能性。(3)发作前有大便性状、习惯改变，且拟为低位肠梗阻者，应高度怀疑结肠癌肠梗阻存在或复发。,1.人群特点,结肠肿瘤相关肠梗阻多为老年性，病程长、病期晚、病重、并存病多、预后差：多为慢性进行性加重，初期一般症状较轻，机体反应性差，消化系统异常易被忽视；老年人腹肌薄弱，腹部体征常不典型，易被误诊；基层医院前期保守治疗长，电解质和酸碱平衡紊乱严重，后续治疗困难；老年人常合并复杂的内科慢性疾病，术前准备和综合治疗难度增加，预后常不佳；结肠肿瘤发展至肠梗阻时，多已属晚期，易穿孔、腹腔污染严重，术后常见切口感染，住院时间明显延长；老年人愈合能力差，术后易出现吻合口瘘，切口裂开等；,2.诊断特点,结肠肿瘤相关肠梗阻，病因诊断中，重点检查CT和肠镜：结肠镜检查是诊断结肠癌的金标准。约15%的患者因多种原因导致结肠镜检查不满意而不能确诊。约21%的患者则因病情严重等原因而无法行结肠镜检查。临床中，需尽可能尝试完善结肠镜检查。经验的外科医师通过CT阅片诊断准确率可达60%，尤其对患者条件不允许接受肠镜或无内镜设备时，具有极高的价值。通过观察肠管的空瘪/扩张和强化情况，可推断肿瘤梗阻的部位、判断与周围组织的关系、明确淋巴结和远隔转移情况、评估TNM分期，指导手术。,3.治疗特点,结肠肿瘤相关肠梗阻，急性发病，需兼顾两方面因素：保守治疗效果不大，首要解除梗阻，消除穿孔等感染源，缓解急腹症；其次是完善术前准备，选择手术方式和时机尽可能根治性切除肿瘤；病情危重者，进一步转诊或维持治疗。治疗方式除了保守治疗策略（禁食水、胃肠减压、补液、中药灌肠、穴位封闭、复苏、抗感染休克等）以外，目前有包括手术、腹腔镜和内镜手术，肠道灌洗、肠梗阻减压导管等临床操作，以及多种方式相结合的联合治疗。,4.临床决策及进展,手术,保守,老年结肠肿瘤基础疾病多病程长病情重,1.1行何种手术，急诊or择期？,表1示以48h为节点，择期组的术中出血量、术后恢复时间和生活质量评分方面均显著优于急诊组。,表2示以48h为节点，两组的肠瘘、伤口感染和肺部感染无差异，但总的并发症择期组显著低于急诊组。表3示左半结肠和右半结肠相比，两组在术后并发症之间未见显著性差异。,1.2行何种手术，切除吻合与否？,据文献，多数学者意见趋向于：无论右半结肠癌、左半结肠癌，还是直肠癌所致急性肠梗阻的绝大部分早中期患者（DukeA或B），施行一期切除吻合术是安全可行的，吻合口瘘和同手术期死亡的发生率并不增加。相关大样本研究设计和实施难度大，尚缺乏确定数据支持。相对应建议的手术适应症为：（1）无重度贫血、低蛋白血症等严重营养不良；（2）无严重水、电解质及酸碱失衡；（3）无严重心、肺、肝、肾功能障碍等；（4）梗阻时间在48h以内，梗阻近端肠管无血运障碍，肠壁水肿较轻且扩张不明显（5）预估切除吻合困难不大。,表3具体临床决策仍需基于病情、自身情况行整体评估：,2内镜有何意义？,集诊断与治疗为一体。内镜下自体膨胀式金属支架植入术(SEMS)：是梗阻性结直肠癌治疗模式的重要转变，能有效解除结直肠梗阻，既可用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗，也可作为根治性手术前的过渡性治疗（高证据强度，theEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy推荐）。作为姑息性治疗，其手术成功率和临床有效率高，一项纳入45例的研究示两者分别为97.8%和95.6%，并发症包括穿孔(8.9%)、梗阻(4.4%)和移位(4.4%)，其中3例死亡，1例行手术，4例行二次SEMS。,2内镜有何意义？,集诊断与治疗为一体。内镜下自体膨胀式金属支架植入术(SEMS)：是梗阻性结直肠癌治疗模式的重要转变，能有效解除结直肠梗阻，既可用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗，也可作为根治性手术前的过渡性治疗（高证据强度，theEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy推荐）。作为姑息性治疗，其手术成功率和临床有效率高，一项纳入45例的研究示两者分别为97.8%和95.6%，并发症包括穿孔(8.9%)、梗阻(4.4%)和移位(4.4%)，其中3例死亡，1例行手术，4例行二次SEMS。,图4-a手术一期吻合率(OR=2.01),图4-b永久造瘘率(OR=0.28),图4-c手术后吻合口瘘(OR=0.31),图4示：一项纳入7项RCT，共382例患者的meta分析示：SEMS+择期外科手术vs急诊外科手术，两组在死亡率和腹部感染方面无显著差异，而前者在一期吻合率、永久造口率、吻合口瘘和总的并发症方面显著优于对照组。,3双镜治疗的现状,随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜+SEMS相关研究开展的越来越多，但结论尚不完全一致，可能与术者手术技巧、二次手术时机有关。表4国内两项研究的结果对比：,4其他辅助操作的意义？,术前合理评估患者病情，术中充分肠道灌洗及合理应用抗生素。有利于一期吻合的实施并可显著避免术后吻合口瘘等并发症的发生。经肛型肠梗阻减压导管解除急性结肠梗阻安全有效、费用低，且对提高结肠癌性梗阻一期吻合率有一定意义。临床中合理评估患者情况