卵巢癌的手术治疗.ppt

卵巢癌的手术治疗,崔恒北京大学人民医院妇科肿瘤中心,卵巢癌临床处理方面的三大进展,手术病理分期：治疗方案的确定与预后肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手术的原则紫杉醇配伍铂类的联合化疗方案：反应率较CP方案高10-15个百分点五年生存率：30%上升为50%,卵巢癌诊治现状,发生率占妇科恶性肿瘤第二位死亡率居首位五年生存率40%-50%发现时约2/3属于晚期手术、化疗难以治愈即使暂时缓解亦常在2-3年后复发反复手术、化疗严重影响患者生存质量,卵巢癌治疗方法,手术常为首选、也是最重要的治疗方法。化疗是最重要的辅助治疗手段。放疗在姑息性治疗、局部复发的治疗中具有一定的地位。生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。,关于卵巢肿瘤手术的指征,过去强调：卵巢肿瘤直径5cm。直径4cm的卵巢畸胎瘤做不做？原因：对卵巢肿瘤的认识和诊断、治疗手段的限制。如有证据表明是真性肿物，或可排除生理生性囊肿均有手术指征。只是根据肿物的性质和病人的意愿考虑择期手术或尽快手术。而不应把人为的大小标准作为首先考虑的要素。,绝经后卵巢可及综合征（PMPO）是否可作为手术指征？,1971年Barber提出：凡PMPO者均应剖腹探查。PMPO仅是一种临床表现，而不是诊断。北京大学人民医院19852019，PMPO97例。平均64.4岁，绝经年限平均10.3年，术前检查肿物直径均5cm，44例双侧。,良性肿瘤：61例（62.9%）。恶性肿瘤：23例（23.7%）。生理性囊肿：13例（13.4%）。上皮性36，性索间质22，生殖细胞17，转移性8，输卵管癌1。与年龄无明显相关，但70岁以上，恶性33.3%，卵巢赘生性86.6%，无生理性肿物。PMPO应作为手术指征之一。,正常大小卵巢癌综合征,消化道恶性肿瘤腹膜恶性间皮瘤卵巢恶性肿瘤原发腹膜恶性肿瘤恶性苗勒氏混合瘤腹膜癌-浆液性囊腺瘤,美国妇科肿瘤学组（GOG）诊断标准：双侧卵巢正常生理大小或仅因良性病变而稍大；卵巢以外部位的癌灶必须大于任一侧卵巢表面癌灶；卵巢组织应有以下改变之一：无浸润，显微镜下观察仅局限于表面上皮受累，而皮质无浸润；表面上皮受累，表皮下间质浸润小于m；卵巢组织内肿瘤小于m，伴或不伴表面浸润；肿瘤的组织病理学特征与卵巢浆液性乳头状腺癌相似，以浆液型为主，分化程度不限，大多数含有砂粒体,两种学说：胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组织发生恶变第二苗勒氏系统学说治疗：与卵巢上皮癌相似,预防性卵巢切除,卵巢癌遗传学分类散发性卵巢癌(sporadicovariancancer)家族性卵巢癌(familialovariancancer)遗传性卵巢癌综合征（hereditaryovariancancersyndrome，HOCS）HOCS后代，已生育或35岁后行预防性卵巢切除术（有争议）。,交界性卵巢肿瘤的手术治疗,WHO的定义：在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。其5年生存率I期高达96%，其它各期平均约92%。主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内膜样、透明细胞等的分类，但均少见。,浆液性交界性肿瘤,主要存在以下两种不同观点：应废弃WHO“交界性”的诊断命名，将其中微乳头型(micropapillaryserouspattern)病变区域在直径5mm以上，卵巢外病灶为浸润性“种植”两者划入恶性范围，其余称为增生型或不典型增生浆液性肿瘤，性质为良性。这种分类方法将具有恶性潜能的病变从形态学上分离出来，方便临床处理。,继续沿用交界性肿瘤的命名。Prat认为放弃交界性的命名是一种误导，因为它从本质上忽略了上述两类肿瘤发生几率的罕见性和生物学行为的不同，主张继续保留交界性的命名。使用“增生性”或“不典型增生性”的诊断会误导临床，使医生在术中不能充分探查卵巢以外病变；患者可能失去被随访的机会；主张应加深对这类病变本质的认识，而不应该仅仅通过改变命名来实现目的,微灶性浸润的浆液性交界瘤,Bell和Scully将微浸润定义为：典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细胞呈现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径小于3mm或小于10mm2。,目前，绝大多数研究认为微浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围。Scully又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具备恶性特征，对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断“微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变时，对患者具有威胁,粘液性交界性肿瘤,分为宫颈内膜型和肠型。Scully（2019）宫颈内膜样粘液性肿瘤诊断标准：其结构类似交界性浆液性肿瘤，唯乳头含有丰富间质并有细胞出芽，可能种植于腹膜及转移至淋巴结不伴发腹膜假粘液瘤，腹膜播散为散布的结节，组成为粘液腺和纤维间质。预后好于肠型。,Rioper（2019）肠型粘液性肿瘤的诊断标准：粘液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润伴微浸润者常表现腺体拥挤，呈融合性生长或背靠背，缺乏纤维间质或呈筛状结构，可伴坏死，核分裂象5/10HPF，浸润范围5mm伴腹膜假粘液瘤的多为肠型Riopel（2019）对肠型交界性粘液性肿瘤的间质浸润由3mm已放宽至5mm，因二者的预后无显著性差异,关于腹膜种植,传统的观点将卵巢外病灶均视为“种植”，这种分类方法有缺陷。Bell提出非浸润性种植中上皮成分稀少,被四周反应性纤维细胞围绕,使上皮与间质细胞常常融合,难以查见；浸润性种植则上皮成分较多，显示高度复杂增生或微乳头结构及小细胞巢无规律的分布于间质中。,Sliva对腹膜种植诊断标准如下：在间质内寻找单个或成群上皮细胞，若达到一定数量则称“浸润性种植”；腹膜表面或顶端无纤维组织反应，而上皮细胞穿透下方组织亦称“浸润性种植”；若种植部位广泛纤维化，仅少数单个细胞位于间质内，则称“种植伴早期浸润”,不管腹膜病灶为多中心原发还是种植，前者发生率约88%，10年存活率为9598%；而后者占12%，10年存活率仅33%，极类似浸润癌。因此近年主张，不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸润性种植者即视为癌。,Seidman（2000）统计4129例交界性浆液性肿瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率达95%，而浸润性腹膜种植者为66%，浸润性腹膜种植是目前判断预后的最可靠指标。因此希望医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，并建议没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗。现在已有肯定的证据显示：浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。,37例卵巢交界性上皮性肿瘤的临床分析,资料来源:北京大学人民医院1973年2000年12月收治的卵巢交界性肿瘤病例34例，以及同期I期卵巢癌30例。发病年龄1473岁，平均40.1岁,病理诊断方法,由病理科专家复习HE染色的石蜡切片交界性肿瘤34例，复习病理后3例有局灶癌变；原30例诊为I期卵巢癌中有6例为交界性肿瘤（即微浸润占16.2%），故供分析的交界性肿瘤共37例。根据FIGO(1988年)卵巢癌分期标准重新核对分期。Ia期23例，Ib期1例，Ic期11例；II期1例；III期1例,组织学类型,粘液性19例（51.4%），肠型占64.7%，宫颈内膜型占35.3%浆液性14例（37.8%），混合性2例（5.4%），Brenners瘤1例（2.7%），子宫内膜样瘤1例（2.7%）。,治疗方式,1.肿瘤细胞减灭术：26例2.保守手术：单侧附件切除+对侧卵巢剖视11例除1例IIIc期患者残留病灶2cm，其余术后均无肉眼可见病灶。3.26例接受过辅助化疗；6例有微浸润患者共接受了38个疗程的化疗。,随访结果,因在外地或本市农村失访者4例，其余33例随访6个月16年9个月，平均5年1个月。32例存活，仅有1例在生存14年10个月后死于肿瘤复发。5年和10年生存率均为100%。6例有微浸润者除2例外地患者，其余随访9年1个月16年9个月，均无瘤存活。,本资料中一位21岁右卵巢交界性浆液性肿瘤IIIc期患者，术中见腹膜、肠管浆膜面、大网膜上散在透明囊肿，残留病灶2cm）先行24个疗程化疗，再进行二次肿瘤细胞减灭术。,似乎只要在彻底的肿瘤细胞减灭术前接受了非公认的较系统的化疗（6个疗程以下），再进行手术，均可称为中间性肿瘤细胞减灭术。对前2种情况又有人称之为新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy）；其中术前接受化疗疗程数仅为12疗程者，又称为先期化疗（pre-chemotherapy）。,中间性肿瘤细胞减灭术的临床意义,当肿瘤巨大、固定或存在肝、肺等远处转移以及有大量胸腹水而增加手术危险性时，术前化疗可使肿瘤缩小、松动，使转移灶缩失，若胸腹腔给药，还可控制胸腹水、促进吸收、减少组织水肿，改善全身情况，利于肿瘤细胞减灭术的实施和完成，提高病人的生存率，从而使原来无法手术的患者受益,2019年Burg等在278名患者中对中间性肿瘤细胞减灭术进行了前瞻性随机对照临床试验，其中140名患者在接受了3个疗程的环磷酰胺和顺铂后进行手术治疗。与138名未进行手术的患者相比，手术组的疾病无进展期和总生存期比非手术组明显延长（p=0、01）。经多元化分析，手术是独立的预后因素（p=0、012）。因此他们认为中间性肿瘤细胞减灭术能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延长患者的生存时间。,手术组对照组pNo.140138中位存活2620=0.01时间(月)2年生存率5646=0.012,Vergote等于2019年发表的文章也支持Burg的观点。他们在19892019年间对75名晚期卵巢癌患者进行了中间性肿瘤细胞减灭术，其3年生存率为42%，与1980年1988年进行初次肿瘤细胞减灭术的112名可比病人（生存率为26%）相比，生存率明显延长（p=0、001）,目前争论问题,1.先给化疗对手术操作的影响：多数学者认为3个疗程化疗后可使肿瘤体积缩小，周围粘连松解，有利于手术的操作，增加肿瘤细胞减灭术的手术成功率。但也有个别学者持相反看法，认为23个疗程后肿瘤会有炎性反应而使组织界限不清，操作更为困难。,2.中间性肿瘤细胞减灭术对治疗效果的影响：Burge等人认为中间性肿瘤细胞减灭术可以提高疗效、改善预后。Neijt、Wils、Vergote等人的临床研究也支持这种观点。但Redman、Jacob等人的报道则认为中间性肿瘤细胞减灭术虽然可提高肿瘤细胞减灭术的成功率，但患者的存活时间并未延长。,3.术前化疗再手术对术后化疗的影响：某些学者认为术前化疗可增加发育肿瘤细胞的耐药性，另一些学者则持反对意见。4.术前化疗的疗程对手术的影响：某些学者认为术前化疗3个疗程较理想，因卵巢癌化疗后出现临床反应多开始于3个疗程内，其毒副作用也最小。但一些学者认为术前可只给12个疗程化疗，以免副反应不得缓解，贻误手术时机。,5.术前化疗的途径：一些临床试验经静脉给药，而国内的临床试验多经腹腔或盆腔动脉插管给药。6.中间性肿瘤细胞减灭术病人的选择：多数临床研究通过影像学（B超、CT）、组织学活检等方法确定进行中间性肿瘤细胞减灭术的病人；而Vergote等学者则认为应通过开腹探查来确定。,1990年1月至2019年12月，我院收治IIIc和IV期上皮性卵巢癌并在本院施行肿瘤细胞减灭术的患者共71例，其中行初次肿瘤细胞减灭术者45例，占63.38%；行中间性肿瘤细胞减灭术者26例，占36.62%。所有病例均按FIGO（1985）标准进行分期，且有病理检查证实。,中间性肿瘤细胞减灭术病例选择标准,按照本中心常规，卵巢癌一经确诊，即尽快安排手术。但在有下列情况时，则考虑先行2-4疗程化疗，再行中间性肿瘤细胞减灭术：,B超，CT，X线胸片等证实患者存在肺，肝实质等部位转移；大量胸，腹水，估计手术难以承受；盆腔巨大实性包块，并已侵犯至盆壁，固定不动；开腹后发现肿瘤难以切除，仅能取活检；肿瘤已侵入直肠壁内，而上腹肿物切除估计难以达到0.2）。,追踪结果（1）,截至2019年12月，在45例行初次肿瘤细胞减灭术的患者中，失访者1例，随访率97.78%。其中22例死亡，1例死于其它疾病，平均生存期为47.15+6.03个月，中位生存时间为47.00+11.43个月，1年，3年和5年生存率分别为72.13%，53.99%，和40.60%。,追踪结果（2）,26例中间性肿瘤细胞减灭术中，失访者1例，随访率96.15%，死亡16例，平均和中位生存时间分别为49.28+8.84和28.00+8.07个月，1年，3年和5年生存率分别为80.00%，46.08%和30.72。经logrank检验，两组差异无显著性（p0.8）。,二次探查术（secondlooklaparotomy，SLL）,指满意的肿瘤细胞减灭术后，经过至少6个疗程的化疗，通过妇科检查、影像学辅助检查和实验室检测均无肿瘤复发迹象，临床达到完全缓解，再次施行的剖腹探查术。目的是了解盆腹腔有无复发；是否可停止化疗或再行少数几个疗程作为巩固化疗；是否应更换化疗方案，或改用其他治疗方法等。从而达到指导治疗，减少不必要的过度治疗。,二探术阳性，有人主张不再称为二探，而是二次手术。二探术阴性中约50%今后仍将复发。过去一直认为二探术不延长生存，但现在也有延长生存的报道。交界性肿瘤、早期卵巢癌、恶性生殖细胞肿瘤、和性索间质肿瘤可不考虑二探。,腹腔镜二次探查术,Abu-Rustum等报道了theMemorialSloan-Kettering对31例患者施行腹腔镜二次探查术的经验。经与70例开腹二次探查术的患者进行比较，他们发现2组在探查出仍有残余病灶的病人数量方面无差异。腹腔镜组17/31（54.8%）例有残余病灶，而开腹手术组为43/70（61.4%）例有残余癌灶。,平均手术时间腹腔镜组(129min.)明显短于开腹手术组（153min.）。这种差异具有显著性（p0.01）。腹腔镜组病人住院时间和住院费用均低。平均追踪22个月后，二次探查术阴性患者的复发率无差异。他们认为，当需要二次探查术对病人进行再评价时，腹腔镜下可安全地完成这一手术，其效果与开腹手术相同，但住院时间和费用降低。,辅助手术技术,氩气束凝固术（argonbeamcoagulation，ABC）：又称为氩气刀。1987年由美国Bard公司推出。它在电能输出的同时，与电极同轴的喷嘴喷出一束直径约2mm的氩气束，当电极距组织1cm以下时，电极与组织间的电压可将氩气束电离成蓝色，电离的氩气束传递高频电能，在组织表面形成直径45mm的接触面，可在组织表面象喷漆一样反复喷扫，形成一层均匀的褐色结痂，起到止血（最大凝固直径3mm血管）和减灭手术刀不易切除的片状或粟粒样肿瘤的作用。,与普通电凝相比，ABC具有如下优点：氩气温度低，可在电凝的同时冷却组织，避免电凝点温度过高（1cm时，自动停止，对手术人员和病人均安全。,放射免疫导向手术（