脑卒中患者的失眠治疗.ppt

脑卒中患者的失眠治疗,SACN.ZOL.19.01.0103，有效期至2020年2月28日,目录,卒中患者睡眠障碍高发，严重影响预后，而失眠是最常见的睡眠障碍症状1，还未得到足够重视,脑卒中患者的睡眠障碍：你还未注意到的危险杀手,1.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.,1.LeppvuoriAetal.CerebrovascDis.2002;14(2):90-7.2.PasicZetal.MedArh.2011;65(4):225-7.3.张晓玲等.中华神经科杂志.2005;38(5):324-5.4.孙阳等.中国医学会国际行为医学大会论文.192-5.5.OhayonMMetal.SleepMed.2012Jan;13(1):52-7.,50%以上的卒中患者存在睡眠障碍,张晓玲等3n=522,孙阳等4n=526,Pasicetal2n=200,Leppvuorietal1n=277,已有大量小样本试验表明卒中患者睡眠障碍高发，远高于一般人群的睡眠不适率(26.2%)5。Pasic及孙阳的研究综合讨论卒中患者多种睡眠障碍的发生情况，包括失眠、睡眠呼吸暂停、打鼾等；Leppvuori及张晓玲的研究则针对卒中患者的失眠状况。当前缺乏大样本的流行病学数据，卒中患者的睡眠问题还未得到足够的重视1。,卒中患者睡眠障碍发生率(%),WuMPetal.Stroke.2014May;45(5):1349-54.,失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54%,失眠组患卒中入院风险IRR95%CI,一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台湾健康保险数据库。采用国际医学操作分类(第九次修订)ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗。结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险比HR=1.54；95%CI1.38-1.72)。与睡眠正常组比较，失眠患者中18到34岁组的卒中患病风险最高(IRR=8.06)。,IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中入院的相对风险）,p=0.0268,p=0.0002,p0.0001,p0.0001,p0.0001,AbdulrakeebAbduSaeedAlhakimy.中山大学学报（医学科学版）.2010;31(5):681-4,96.,研究表明：睡眠障碍可致卒中预后不良，影响日常生活能力,一项纳入84例急性卒中患者的观察性研究，入选患者卒中发病前无睡眠障碍、焦虑抑郁障碍等精神病史。对照55例正常者比较睡眠差异。同时比较卒中患者中，按照PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）进行是否存在睡眠障碍的分组，分别采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟尔指数）评价睡眠障碍的存在对卒中预后和日常生活能力的影响。存在睡眠障碍的卒中患者，日常生活能力更低，神经功能缺损更明显。,评分值,p0.001,p0.001,袁永生等.中国全科杂志.2010;23:2574-5.,研究表明：按需使用镇静安眠药可有效改善卒中患者的睡眠质量,一项纳入80名卒中失眠患者的随机双盲对照试验。两组均给予镇静安眠药，观察组按需给予，每晚睡前服用镇静催眠药（佐匹克隆）7.5mg，连用3天后每天按需服药，每周至少服3d，但最多不超过5d；对照组连续给药，每晚睡前口服同样制剂7.5mg，治疗4周。采用PSQI评估睡眠质量，同时记录睡眠潜伏期、睡眠总时长及睡眠中觉醒次数。相比基线，观察组及对照组的睡眠潜伏期显著减少，睡眠总时长显著延长，睡眠中觉醒次数显著减少，睡眠质量明显改善。使用镇静安眠药按需治疗及连续使用均能显著改善睡眠质量。,p0.01,p0.01,PSQI得分,杨亚娟等.解放军护理杂志.2008;25(1A):16-8.,研究表明：睡眠改善有助于提高卒中患者的生活质量,p0.01,一项纳入70名卒中失眠患者的随机双盲对照试验。两组均给予康复训练及安眠药物。教育组增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠药的正确使用方法，睡眠卫生及睡眠行为干预等。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治疗评定表(QOL)评价生存质量，巴瑟尔指数(BI)评价日常生活能力。教育组睡眠质量显著改善，同时伴随生活质量和日常生活能力的提高，并显著减少住院天数和住院费用。积极改善睡眠状态能有效提高卒中患者的生活质量。,脑卒中后失眠脑卒中后日间过度睡眠脑卒中后病态睡眠呼吸紊乱中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）脑卒中后抑郁（PSD）或焦虑（PSA）性睡眠失调脑卒中后疼痛性睡眠异常脑卒中后二便失禁性睡眠紊乱脑卒中后排汗异常性睡眠失调,谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志.2009;7(11):1292-5.,卒中患者睡眠障碍表现种类繁多,AASM（美国睡眠医学会）指出：失眠是大众人群中最常见的睡眠障碍类型。失眠也是医疗实践中最常遇见的睡眠障碍问题。,Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.,失眠仍是最常见的睡眠障碍症状,失眠：宽泛定义下的简单疾病种种“罪证”：卒中患者苦不堪言的失眠症状失眠：卒中患者病灶和心情变化的风向标,脑卒中患者的失眠：当复杂病因邂逅复杂症状,失眠是一种入睡困难、睡眠维持困难、早醒的睡眠不适状态，并损害日间正常表现和主体功能的”24小时”失调。2,失眠通常指患者尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。1,失眠是一种主观的感受，其包括：适宜条件下的入睡困难、总睡眠时间不足、睡眠维持困难、睡眠质量差，并导致某些日间行为损害。3,1.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.2.WilsonSJetal.JPsychopharmacol.2010Nov;24(11):1577-601.3.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.,失眠：影响你的日夜表现,谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志.2009;7(11):1292-5.,卒中合并失眠患者的临床表现,1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志.2009;7(11):1292-5.2.孙阳等.中国医学会国际行为医学大会论文.192-5.3.王娇.河北医科大学学位论文.2012.,卒中患者失眠：警惕器质性病变,针对卒中后患者失眠的原因，目前仍没有一个一致的结论。参与到睡眠中的解剖部位包括：额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区及上行网状系统等。卒中发作导致这些部位的病变，都有可能导致失眠。,1.AngelelliPetal.ActaPsychiatrScand2004:110:5563.2.李踔等.中国康复理论与实践.2005;11(1):25-7.3.张晓玲等.中华神经科杂志.2005;38(5)324-5.,卒中患者的抑郁及心理因素可致失眠,卒中后患者神经精神性症状发生率(%),卒中患者多产生抑郁、焦虑等情绪，失眠为这类神经精神症状的前期及一般表现（PSD38(5)324-5.2.李踔等.中国康复理论与实践.2005;11(1):25-7.3.孙阳等.中国医学会国际行为医学大会论文.192-5.,卒中、抑郁/焦虑、失眠的危险齿轮,卒中患者易失眠并产生抑郁、焦虑情绪长期失眠易并发抑郁、焦虑或其他影响睡眠的症状1失眠及抑郁焦虑情绪易导致卒中预后不良2,3,失眠为患者的一种主观感受，症状评判标准不一，同时多存在症状反复及变化，客观评估及诊断存在一定的困难,失眠评估易受主观因素影响，客观诊断难度大,病史、量表、仪器主观症状的客观评估,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,失眠的病史采集：失眠诊断第一步,失眠状况的量表评估：分数评定，几分钟完成失眠等级划分,睡眠质量评估量表PSQI匹兹堡睡眠质量指数日间思睡评估量表ESSEpworth思睡量表其他辅助评估量表疲劳严重程度量表生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷ISI失眠严重程度指数,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,BuysseDJetal.PsychiatryRes.1989May;28(2):193-213.,PSQI：睡眠质量评估的简单工具,PSQI(匹兹堡睡眠质量指数)主要包括九个大问题，受测试者根据每项失眠的程度进行打分，最终从睡眠质量(题目6)、入睡时间(题目2/5a)、睡眠时间(题目4)、失眠效率(题目1/3/4)、睡眠障碍(题目5b-5j)、催眠药物(题目7)、时间功能障碍(题目8/9)七个方面进行睡眠评估。,BastienCHetal.SleepMed.2001Jul;2(4):297-307.,ISI：失眠严重程度评估的简单工具,ISI(失眠严重程度指数)的分数为以上7个问题的总得分。0-7：无临床上显著的失眠症；8-14：阈下失眠；15-21：临床失眠症(中重度)22-28：临床失眠症(重度),1.JohnsMW.Sleep.1991Dec;14(6):540-5.2.OmachiTA.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Nov;63Suppl11:S287-96.,ESS：日间行为评估的简单工具,0：不会打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡,ESS(Epworth思睡量表)的分数为以上8个场景打分的总和。7-8分为平均值。当分值高于10分时即可认为存在日间行为异常。,失眠状况的客观评价工具：更严重共病排查,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,尽管无卒中合并失眠的具体诊断和治疗方案，但根据DSM-V中针对失眠障碍的诊断内容：满足DSM-V失眠障碍诊断标准时，无论独立发生或合并其他精神障碍、医疗状况或其他睡眠障碍时，均可诊断为失眠障碍。当失眠与其他障碍同时存在时，不需对两种疾病进行归因性分析。失眠诊断需根据当前临床共病特征进行，仅当失眠足够严重时，考虑对并发失眠进行诊断；否则无需单独诊断。以合并精神障碍为例，DSM-V指出“治疗时或许需同时针对两种疾病”。因此，卒中合并失眠患者必要时可针对卒中及失眠同时进行干预。,Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.5thedition.P363.,卒中合并失眠或可依据失眠障碍标准诊断，并给予干预,原发疾病干预及治疗手术、介入、溶栓等卒中二级预防日常康复相关睡眠障碍治疗合理选择药物：考虑卒中合并失眠病变特殊性，故使用催眠药需特别谨慎；严重失眠患者，可酌情选用新型NBZD，例如唑吡坦、佐匹克隆等睡眠健康教育：睡眠卫生、睡眠行为干预等其他可能的共病治疗：文拉法辛、氟西汀，持续正压气道通气等,1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志.2009;7(11):1292-5.2.袁永生等.中国全科杂志.2010;23:2574-5.3.张莉莉等.海峡药学.2012:24(02):199-200.4.杨亚娟等.解放军护理杂志.2008;25(1A):16-8.,卒中合并失眠的干预手段及现状,当前卒中合并失眠治疗无统一规范，存在大量干预手段，应用于临床当中,常规失眠治疗流程：标准化的治疗方案,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,常规失眠的治疗目标及原则,治疗原则：1.失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病2.应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式3.CBT-I是治疗成人(包括老年人)失眠的首选方案之一，即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBT-I4.短期失眠患者无法完成CBT-I时应及时选择药物治疗；5.慢性失眠患者无法完成CBT-I，或者CBTI无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施；6.物理治疗可以做为补充和替代干预方案,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,唑吡坦：指南一致推荐的失眠药物治疗首选用药,Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.2.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5）；324-35,BZRAs：苯二氮受体激动剂；BZDs：苯二氮类药物。,老年失眠患者的治疗,CBT-I治疗即：认知行为治疗,松弛疗法睡眠卫生教育,老年失眠患者应首选非药物治疗，如睡眠卫生教育，尤其强调进行CBT-I患者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,失眠患者CBTI与药物联合治疗,CBT-I治疗的初期阶段联合应用non-BZDs可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合治疗的效果稳定后，将non-BZDs改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持CBT-I仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果。,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,失眠患者药物治疗的原则：平衡获益与风险,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,苯二氮类受体激动剂（BZRAs）BZDsnon-BZDs褪黑素受体激动剂51(5):324-35.,Non-BZDs：失眠治疗的药物首选,唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆均有大量的循证医学证据支撑其有效,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2018;51(5):324-35.,DolderCRetal.CNSDrugs.2008;22(12):1021-36.,GABAA受体激动：BZRAs发挥作用的原因,GABAA是一种包括、三种亚基的五瓣花瓣状受体。BZRAs通过与GABAA受体的结合增加GABA与GABAA受体的亲和力，增加氯离子通道开放的频率，大量氯离子内流，使得神经元细胞膜超极化，兴奋性下降，引发睡眠。,TsutsuiSetal.JIntMedRes.2001May-Jun;29(3):163-77.,研究表明：唑吡坦较佐匹克隆显著缩短睡眠潜伏期,p0.05,失眠症状改善程度(%),一项纳入479名失眠患者的双盲随机对照研究，分别给予唑吡坦10mg(n=231)和佐匹克隆7.5mg(n=248)进行为期14天的药物治疗，分别有32名和45名患者在试验结束前停药。终点为改良版的临床总体印象(CGI)量表2评分及睡眠潜伏期(15min)。并在结束后进行一周的随访观察睡眠反跳状况。整体治疗效果，唑吡坦略优于佐匹克隆，但不显著(p0.05)。与佐匹克隆比，唑吡坦可以更显著缩短睡眠潜伏期的时间。,p=0.04,DndarYetal.HealthTechnolAssess.2004Jun;8(24):iii-x,1-125.,荟萃分析显示，唑吡坦改善睡眠质量优于扎来普隆,一项综合已有六项唑吡坦与扎来普隆头对头比较的综述：综合其中有明确统计结果的三项疗效比较研究。三项试验均分别给予唑吡坦和扎来普隆治疗四周，并以睡眠质量改善程度作为试验的终点。结果显示，唑吡坦治疗效果显著优于扎来普隆（ORs0.51-0.87，CI=95%，p=0.003）。,李素芳等.中国神经精神疾病杂志.2008;34(5):303-5.,研究发现：唑吡坦显著缩短睡眠潜伏期,一项纳入60名试验者的对照试验，对27例非器质性失眠症患者连续进行3晚多导睡眠图（PSG）描记，其中第三晚睡前给予唑吡坦10mg，观察用药后PSG的变化。正常对照组33名，做1夜适应后，第2晚启动正式记录。比较服药前患者组与对照组PSG睡眠指标及患者组服药前后PSG睡眠指标。使用唑吡坦后，失眠患者的睡眠效率显著提高，睡眠潜伏期显著缩短(p0.01)。,LahmeyerHetal.Clindruginvest.1997;13(3):134-44.,研究显示：持续使用唑吡坦4周，睡眠总时间延长,p4小时的身体机动性。4,与BZARs结合的GABAA受体亚基主要分为1、2、3、5四种亚型,DolderCRetal.CNSDrugs.2008;22(12):1021-36.,研究发现：GABAA受体的非选择性作用：BZARs引发不良反应的原因,1镇静安眠,2抗焦虑,3肌肉松弛,5认知记忆障碍,唑吡坦，扎来普隆：选择性作用于1，不良反应更少，更安全,佐匹克隆、BZDs：作用于所有GABA受体亚型,TsutsuiSetal.JIntMedRes.2001May-Jun;29(3):163-77.,研究发现：唑吡坦比佐匹克隆更少发生不良反应和停药反跳,p=0.004,一项纳入479名失眠患者的双盲随机对照研究，分别给予唑吡坦(n=231)和佐匹克隆(n=248)进行为期14天的药物治疗，分别有32名和45名患者在试验结束前停药。终点为改良版的临床总体印象(CGI)量表2评分及睡眠潜伏期(15min)。并在结束后进行一周的随访观察睡眠反跳状况。唑吡坦不良反应及停药反跳发生率均显著小于佐匹克隆(p=0.004/p=0.005)。,发生率(%),治疗失眠，更有益卒中康复脑卒中患者失眠的特异性药物治疗,脑卒中并发睡眠障碍患者的失眠药物治疗是否可以照搬常规失眠药物治疗？,ISC2014AbstractWMP41./content/45/Suppl_1/AWMP41.short,动物实验：GABA信号调节可作为卒中治疗新策略，唑吡坦或能促进卒中康复,2014年国际卒中会议（ISC2014）：卒中康复期增强GABA介导的突触抑制一种全新的卒中治疗策略。实验发现针对卒中后小鼠使用小剂量唑吡坦，能够增强5层椎体细胞的GABAA相位信号，并在不改变梗塞面积的情况下显著增加行为性康复的比例和幅度。这些数据显示，GABA信号调节可作为卒中治疗的全新治疗策略，唑吡坦具有促进卒中康复的可能性。,张莉莉等.海峡药学.2012:24(02):199-200.,研究发现：使用唑吡坦能显著改善卒中患者的睡眠质量和日常生活能力,p0.01,一项纳入80名卒中后失眠患者的随机对照试验，随机分为对照组(仅给予常规神经内科治疗与护理)和治疗组(增加唑吡坦10mg或5mg)分别治疗一周，分别采用阿森斯失眠评定和Barthel指数评估治疗前后患者失眠状况和日常生活能力。结果显示使用唑吡坦显著改善卒中患者的失眠问题和日常生活能力。,评分值,陈亮.中国现代药物应用.2014;8(11):119-20.,研究发现：使用唑吡坦可改善卒中合并失眠患者睡眠质量，改善卒中预后,评分值,*：p0.05,一项纳入64名急性卒中后失眠患者的随机对照试验，随机分为对照组(仅给予常规神经内科治疗与护理，n=32)和治疗组(增加唑吡坦10mg或5mg，n=32)分别治疗一周，分别采用阿森斯失眠评定、NIHSS、Barthel指数评估患者失眠状况、神经功能缺损和日常生活能力。结果显示使用唑吡坦显著改善卒中患者的失眠问题、神经功能缺损程度和日常生活能力。,NyakaleNEetal.Arzneimittelforschung.2010;60(4):177-81.,研究发现：唑吡坦有益于包括卒中在内的脑损伤,TFES得分平均值,*TFES：Tinetti平衡与步态量表；*SPECT：单光子发射计算机断层成像术。,一项纳入23名脑损伤患者（包括12名卒中患者）的前瞻性研究，这些患者在脑损伤后至少6个月，并判定为神经系统残疾。使用唑吡坦进行两周的治疗。使用TFES及SPECT扫描评价脑损伤患者的行为及病理改善状况。所有脑损伤患者及卒中患者TFES分别改善11.3%和15.1%，分别有43%和75%的患者经由SPECT判断其脑损伤有所改善。,季建林等.中华医学杂志.2007;87(23):1585-9.,研究发现：唑吡坦联合帕罗西汀：改善抑郁症伴失眠患者生活质量更显著,p0.05,