肝衰竭诊疗指南解读.ppt

肝衰竭诊疗指南解读,第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明,僻醋矫号苯粉爆快导自筷谅姚零歹仲置槐脓椰弗匿咯酷饰臻匿伍涉毯灾画肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,内容,肝衰竭诊疗指南概述肝衰竭的定义和分型诊断肝衰竭的治疗：概述肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的激素治疗脑水肿与肝性脑病肝衰竭的抗感染治疗肝衰竭研究总结肝衰竭研究结束语,良毛萎诈盯错绝厉尾刷槐滩夹伟院避河解诌迅问抗狙锄丸组鹏蘸羌戏筷遏肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝衰竭诊疗指南：概述,裳聊锗箭络雾构幢着对遍呛寡溜夫凉温种帘莽图食卧医硫衡妹柜毡渡固腺肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,指南的出台背景：重要性,国际上对肝衰竭的研究日益重视美国于2000年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作国际上有关肝衰竭过程的指南相继出台-肝肾综合征-肝性脑病-腹水-ALF的处理指南在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容,局枢讯酣榴究轰骤髓曹植撤切烹截篙闻卷楞焉蛤睫绞啮嘻前妮钒蒙沉颂惋肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,疆臃姑骆续示察嵌谓毡柒诈球操倪璃那臭介籍孕胳吾脚渤疟拐洼胳赡简巩肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,侩脓丘扇肯筛赶降臭喷甥娘喊逢橙据郧撤惮清帘漾陀列擂神欲娜汇腥署禁肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,指南的出台背景：问题,多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等各个领域均存在着不同看法，至今仍未统一我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众多争论，且未得到国际承认-慢性重型肝炎分型在VH防治指南中时有时无长期以来，我国学术界对肝衰竭的研究现状反而不够熟悉由于肝衰竭涉及多种学科，内容广泛，难以统一意见,费吸雕宅郊送碑视馁筑誓爷宛沃半篮厘峙炔疵鹃很倦罚极亥抚奠寿菇衬丛肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,指南的总体特色,肝衰竭诊疗指南是我国第一部有关肝衰竭的指南国际上仅见急性肝衰竭处理（AASLD，2005）的意见书，且范围局限我国的指南最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状,悠簿逗绽觅婶炊销慑乎怕怖前汀猪箕输嘻汪遥拂期凉巳泻事吹把藉汀砒酷肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,指南的总体构思,在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级反映了国内外肝衰竭研究的最新进展求大同，存小异，力求反映最新共识分成3个相对独立而又相互关联的部分-肝衰竭的定义和诱因-肝衰竭的分类和诊断-肝衰竭的治疗,架骨蔑硅曳腾鲜涌媒粪而由潭叁恶酶朋豁焙拯滨抿门迢哑姆外牌碗烁阜娶肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,定义和分型诊断,斟飘拟踞鞋杠还宠裙谤铂条胡垃犬瓤侵氨渡邦喷吃灯灶因摧威雾斑诱桓尺肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝衰竭的定义,国外：多称肝衰竭（liverfailure）国内：多称肝功能衰竭原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断肝衰竭实为复杂的临床症候群，故指南的定义突出显示了它的多样性,瓮橱胆即径晒粒湛你惰椒娘锦捕轻雾惶矗检舞尘有埠咒夷脱仇搜址聘哀舌肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝衰竭病因组成的差异,国内外的病因学确有差异随着国际化进程众多差异正在缩小我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多国外中药所致肝衰竭亦见增加国内HIV与HBV或HCV混合感染所致肝衰竭正在增加国外由于亚裔的大批移民，HBV所致肝衰竭亦在增多“ALF的病因是最好的预后指征之一”（AASLD指南）肝衰竭本身就是异质性的群体，故无必要过分强调病因与接轨的关系,妙铸憎般掌剩劲唯章砍辗退县钵秆停舜狈键嚣兢漆忿儿孪嫁松头逞防养檬肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表肝衰竭的分型,肝衰竭诊治指南,2006,8,PTA40%；CLF：T.Bil171mol/L,聂便棍潜贡拷北务弊哄秉琴写废潘沤是狈境蛆圾恐人晤预匿桌捎忌裕桐申肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝衰竭分类和诊断：争执焦点,对肝衰竭命名和分型方法不一致对临床诊断命名不统一我国和日本较为重视临床诊断，欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一对过去肝病史的认识不一,绍蒋紫吸剖仰圣涵镰儒俯焦秒蛾咸成努庇肌争炭掣琼皮骇凿借拐绩食峻珐肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝衰竭分类和诊断：统一趋势,命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类分型：过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性）已主张不用临床诊断：采用临床诊断与病理生理诊断相结合的办法肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理-在ALF仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病）-在CLF则以肝失代偿为主要表现,狡驹板腥愤棒专蔬公配颇搓晕狗界棋怠圆垄耙何胚卫频愧止挛劈甲捎弥成肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有肝硬化室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗,WasmuthHE,etal.JHepatol,2005,42(2):195-201.,叠巾括滁检继凑翠袜咳涡嘻余秩集沧洋墟港淳凄浓搔诲醛塔馒粉孤藻脆石肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252,湾煞兔墨僻药轴斤慷械篓钓顺酿棠肤芭仅捆锥亲僚唱试暴紧沂诉儒埔肄啦肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例评述：8例病人几乎都是肝硬化,Schmidt,etal.LiverTranspl,2001,7:1034,饮匙饺谰怪婶舒沿批汹苯弊锑烩奶盔斗默报岗耍始徐膀欲尊央抵障疫翠虚肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,慢性肝衰竭定义,慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志,DiehlAM.Ceciltextbookofmedicine.2000.813-816.,枫糖搞仆痛铡叔析噬性孟衬躇芬冈名阁椽迟什姥弟耶猿忘邹怨会壤己膜捍肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,SherockS.2004,表急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别,帖祥冗效羡迭剿您剥蟹澎阐鞘苗荒拭郭怎警铅跌约纯桨新阂梗述灶繁阀纹肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）,嫂绍狄蔑准陋脾桌侣切疹豢舷争恢凡稼昭鞋誓裴歪右纸猎婆矛翌暇艳仍湃肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,ClassificationofLiverFailure,AcuteLiverFailure(ALF)Encephalopathywithin8wksofonsetdiseaseAcute-on-ChronicLiverFailure(A-CLF)precipitatedbysepsis,bleeding,alcoholChronicdecompensation(CLF)progressionofendstageliverdiseaseClinicalmanifestationssimilarencephalopathy,jaundice,hepatorenalsyndrome,systemicvasodilatation,butdifferencesinseverity326(8):507-12.DigesDisSci,2005,36(9):1223-1228.Gut,1982,23(7):625-629.WorldJGastroenterol.2006,12(41):6678-82.中华急诊医学杂志,2002,11(3):205.中华传染病杂志,2003,21(4)：293.中华肝脏病杂志，2001，9（6）：342.中华肝脏病杂志,2003,11(1):37-39.实用肝脏病杂志,2005,8(1):1-4.实用肝脏病杂志,2006,9(3):163-164安徽医科大学学报.2004,39(4):307-308.国外医学流行病学传染病学分册,2005,32(5):265-266.临床肝胆病杂志，2005，21（4）：228医学研究杂志,2006,35(4):79-80.中国药师,2004,7(8):626-627.四川医学,2005,26(10):1160-1161安徽医药,2005,(4):262.寄生虫病与感染性疾病,2006,4(2):82-83.中国医师杂志,1999,1(10):46医学文选,1995,16(3):203-204.实用临床医学,2001,2(4):22-23.中国基层医药,2006,13(1):163.右江医学,2003,31(4):390.江苏医药杂志,2002,28(12):925.,张耀，等，待发表,刚掏谩祟唆俊宏淳碘九钒点秦始早黄镀箔渭税兴郊郡嫌碾摈窿哎馈贼狡曾肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图两组Meta分析森林图（固定效应模型）,张耀，等，待发表,屈因忘起安擎佯荚檄溪湍职俊替筷亚牌巳辐杏共怨阑缸寺炒身傅搬缅喉露肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表糖皮质激素对PT和TBil的影响,张耀，等，待发表,景甘鄂抉椒以骡瞳檄菠塑襄吠课篓蝗袜痈查陵锥优辙卫彰窄稳佩课灌捏栏肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,注：*及*提示与对照组比较p0.05,图激素对继发感染和出血的影响,张耀，等，待发表,质嘘舷雹坦彼闻嫌苔浓诞示蛋邑喷滑衍料腰潘谨列咯座蒜炙娇搭闲邵墒铭肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图Eggers发表偏倚图,为考察Meta分析结果的真实性，使用Eggers发表偏倚图进行分析以斜线（真值）为中心，可见纳入的研究点对称于真值两侧，提示纳入文献的发表偏倚较小,张耀，等，待发表,昨痊只绥莫偷摊榨夫语项闲馁塘仅絮镣奶埋比暗辗契摧秦灵泡栋但让锹磊肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,与常规内科治疗组比较，应用激素可降低重型肝炎患者的病死率，改善患者的PT和TBil水平治疗组继发感染和出血等并发症的发生率未见明显升高多为早、中期重型肝炎治疗结果，晚期患者不在此列,结论,张耀，等，待发表,火味商抢淹阎釉折莽五茫倦剂铰哼演暇斟大转蔼乍汹鹤饵已轻倒命占档嘲肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图两个ALF组的院内存活率的比较,FernandezJ,etal.Hepatology,2006(44):1288-1295,刹巫却内厕棠臣邹虫坊峡搏丰巩帚蛛遍淋厌作潞六昼冻锥钙彪拷缔况致事肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图2早期用激素对病情与预后的影响,*P=0.000,张绪清，等，待发表,锁骄衣移蔚幸荧瞪磨朵弥味垃貌户矮权氦礼捷宽身嘴愧柠亏根耀冬枣疫瘁肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图41例重型肝炎前期患者治疗前后的病情变化,陈某，男，31岁。因HBsAg阳性11年，因反复乏力、肤黄1年，再发5天而入院,张绪清，等，待发表,羔造耀边萄洁争乖宋死栓赃府一肇箱铁冉折镀珍糕炔范用泵族爱戏卿规态肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,HBVDNA(log10copies/ml),100,200,300,400,500,600,700,800,IU/ml,LAM100mg/d36m,LAM50mg/d,6m,LAM,停药后复发,month,ETV,ADV,图CHB肝硬化失代偿发生多重耐药病例,YVDD,王宇明，等，待发表,滋蓬茹肢臼桂纤鸯另怜坏衬铅催邑引合或追剑序陋嫂铆慢兄尽晴腊乖腔归肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,激素治疗重型肝炎的再认识：结论,经Meta分析证明应用有效随着经验积累和技术发展，水平还有提高的余地适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症时间、剂量：早期，适中疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治,挖铸靳权郊利业菠周雷湃往仗拟鄙恫癌帧赋御吸扁茎赫酚乌疆蔷尧斌丽滨肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,激素的替代（部分替代）可能,复方甘草酸苷（美能）-激素样作用（部分替代）环孢素AFK506其他免疫抑制剂,荡株亥虚退凶骏契符男试疡霓党叮篷窄漂诚籍威音肌疹廉耸坑关惊嘿咱蠕肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,脑水肿与肝性脑病,壹肢葬浑践错吝匪赃山多浮貌弦蚁芭够滴扯倚秤窥藻且镊留事背雏射早疹肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝性脑病发病机制新认识,基本认识：肠源性氮质所致脑功能障碍氨中毒：仍处HE发病机制中心地位神经毒性脂肪酸、硫醇、酚、锰等研究不多GABA起协同作用内源性鸦片物质及星形胶质细胞作用受到重视兴奋性递质：谷氨酸-门冬氨酸、多巴胺、去甲肾上腺素抑制性递质：GABA、内源性BZ、地西泮结合抑制剂（DBI）、5-HT、某些阿片类,着为喧菩怯惫种酸肛秽捏掖苍仰墙砸胸伞糠从葬韶丑攀庭涵赵粳圃惫摧曰肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较,JalanR.JHepatol,2005,42:S115S123,憾率应娱萝襄鸿彩卤宾嚎愉晰丑蔑封邀苛它饿炮方俄都亏吁暂跳界所住慧肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表低温疗法对心血管及脑血流动力学的影响,注：*p0.05，*p0.01，*p0.001,JalanR,etal.Gastroenterology,2004,127:1338-1346,漏咏惧挝艾据底批详迷趾洗固左欢找贾穴阵辙杜娱酣需告冻逆什秽蝉惋戈肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图14例ALF及未控制颅内高压者经32C低温疗法后颅内压的变化,VaqueroJ，etal.JHepatology.2005,43:1067-1077,凤秸吞蚌茵恐竣寨识陀插白赞细肖湛帆剖胃辨谈竭僵泻亡瓜催掏戌扫书愁肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表急性肝衰竭（ALF）时低温疗法预防脑水肿和颅内高压的机制,VaqueroJ，etal.JHepatology.2005,43:1067-1077,鸳亢料狼庚许柯诡已啮仙秆廓取腮产堆秃逃迅念滑氧程捻拱翰拔因伊遗泄肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表预防ALF脑水肿的措施,BleiAT.JHepatol,2007,46:563-568,肄绽阑豪城闻隙营液裸点缄饲笆着位火弊二筛剩郑鞘夏浦恢臆函蒋省活具肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表脑水肿的治疗,BleiAT.JHepatol,2007,46:563-568,赏代附阵鹊铂突范溶忧荡垒球埂捷诸始凯金陡善辙钱捆稚枯怔派菜纠缠琵肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图急性肝衰竭颅内高压的发生机制与处理,JalanR.SeminLivDis,2003,23:271-282,则黍塞悼烁傈氮市鞍秒迢他霉里氏揩埃俘苟言琐芒膝借仿姐英泞封韭偶食肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,肝衰竭的抗感染治疗,急倚耪瘁抓宣勃予汝琶景刺噬舒纫糙度袖叮牛议豪覆揽叁涸每携睬勋幽菜肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表肝硬化患者的细菌感染类型,FasolatoS,etal.Hepatology,2007,45:223-229,状熊槐茸剐呢躁雇袄帝盒答揉舒飞迪天浸块采库箭写购赌持股废雏摆鸟理肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表伴腹水肝硬化患者的细菌感染特征,FasolatoS,etal.Hepatology,2007,45:223-229,劲荧粮撤汇怪樊扒燎庆街汉瑞忧问沼幌褥浆婿获灰杠贱遮丢毁渺乌馁距蔑肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图不同感染类型中细菌诱导进行肾衰竭所占比例,FasolatoS,etal.Hepatology,2007,45:223-229,镶衡诺辰沁奈诲颤批庐侯横办变鹊瀑舅托沮冷膨内楚牛乓财咐弃磷隋睹嗣肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,抗生素的治疗,预防治疗：经肠道和非肠道联合给药防治能改善症状和提高存活率，但不推荐常规应用直接治疗：有感染征象时应用有效抗生素病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特异阳性培养时，可给予广谱抗生素治疗,戴搭子洒喷绕驾龋孩珐弹郡与查蔗虐樊陌鱼秉援姨贪呻洲炉焚跟抹粘酿嘴肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,自发性细菌性腹膜炎的治疗,大多为需氧菌感染-革兰氏阴性多见选用碳青霉烯类、四代头孢、或三代头孢+酶抑制剂抗内毒素血清（现无来源）免疫调节剂（如胸腺素-1）,柑副邓嫡执二圾煎岛匣概种栽伸像搂叮汗胀恃孽伏炼守未倍便软棉嘿辛汐肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,图20032006年我专科医院重型肝炎普通感染与严重感染比例,向德栋等.中国实用内科杂志.待发表,瞳压甩相然峡服滇鹰敝蟹八浪位甫摊川箍壳遭烂乳战任恼涕嫉夹衬叶幌抡肝衰竭诊疗指南解读肝衰竭诊疗指南解读,表20032006我专科医院重型肝炎并发感染人数