混合痔首次病程.doc

肛肠医院姓名：科别：肛一 床号 住院号：2014-11-27， 9：10 首 次 病 程 记 录病例特点：1、肛内肿物脱出1年。2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。3、 查体：T:36 P:72次/分 R:18次/分 BP：11883mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。5、辅助检查：血常规：WBC4.0109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。初步诊断：混合痔诊断依据：1、肛内肿物脱出1年。2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。鉴别诊断：直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，常有便频、里急后重等肠道症状，原因不明。多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶变、饮食因素有关。直肠指诊可发现肿物，病理检查可确诊。肛裂：患者有长期大便后肛门疼痛，出血症状，创面较老化，此患者无类似症状，故不属肛裂范畴。肛瘘：常见于中青年男性，多有饮酒吸烟嗜好，临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状，指诊检查可触及硬性管道肿物，并有内外口，挤压可见脓液流出。诊疗计划：1、入院后完善各项相关检查，做好术前准备。2、手术治疗。3、抗炎输液治疗。 4、专科换药。 术 前 病 程 记 录2014-11-27， 9：20 副主任医师查房 患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。”入院，生命体征平稳，专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。副主任医师查过病人后，诊断为混合痔，同意目前诊断，指示待结果回报后拟定治疗方案。2014-11-27，9：30 术前术者查看病人记录副主任医师听取病人汇报，详阅病历并查看病人，根据症状体征及相关检查同意目前诊断，实验室检查：血常规：WBC4.0109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。副主任医师指示：尽快完善术前准备，术区备皮，拟定于今日10:00在局麻下行混合痔外剥内扎术。2014-11-27，10：00 术 前 小 结简要病情：患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。”于2014年11月27日入院。入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。辅助检查：血常规：WBC4.0109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。术前诊断：混合痔手术指征：混合痔诊断明确，相关辅助检查提示手术指征明确，无手术禁忌。手术名称：混合痔外剥内扎术麻醉方式：局麻。注意事项：术前肠道准备，术中注意出血情况，避免损伤重要血管，充分引流。术后可能发生创面渗血、感染及愈合缓慢等情况，已向患者及家属交待病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，并在手术知情同意书上和麻醉知情同意书上签字。手术定于2014-11-27，11：00进行。手术者主任医师已查看患者，患者一般情况可，腹部未触及包块，肛诊检查同前。根据病史、体格检查及辅助检查结果支持：混合痔诊断，无明显手术禁忌，准备手术。术 后 病 程 记 录2014-11-27，12:00 术后术者查看病人记录患者于今日11:00进入手术室，常规麻醉区消毒，待麻醉成功以后，右侧卧位，常规消毒手术区，消毒肛管、直肠下段，行用弯钳夹取7点位外痔核，将肛缘处皮肤V形切开，剥离至齿线，弯钳夹取内痔核基底部，10号线缝扎，电刀去除痔核保留残端0.5厘米。修整切缘，检查肛管无渗血后，凡士林纱条填塞，无菌纱布包扎。丁字带固定，术中麻醉满意，出血量少,病人生命体征平稳，术毕安返病房。给予0.9%氯化钠注射液250ml+ 头孢曲松钠3.0g ivdrip qd ，抗炎补液。配合专科换药，物理照射治疗促进创面愈合，注意观察切口有无出血、疼痛。2014-11-28，9：00 副主任医师查房记录患者术后第一天，副主任医师查房，询问病情，病人一般情况可，小便便通畅，自述肛门部略感疼痛，检查创面红润无出血，肛缘水肿。副主任医师指示：创面未愈合期间，大便时略疼或带少量新鲜血系大便摩擦创面所致，属正常现象，应多食蔬菜水果以防止大便干