冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,概念,指冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病,多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长,流行病学,高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小,冠心病的危险因素,代谢综合征1、中心性肥胖（欧洲男性腰围94cm，女性腰围80cm，不同种族腰围有各自的参考值）；2、合并以下四项指标中任二项：（1）甘油三酯（TG）水平升高：150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗；（2）高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性40mg/dl（0.9mmol/l），女性10min）的CPR或外科大手术（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。不能压迫的血管穿刺（=3mm或深T波倒置心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状伴有危及生命的心律失常（室颤、室速）,介入治疗,2）早期（72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变（症状性或静息性）糖尿病肾功能异常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期发生心绞痛6个月内曾行PCI以前曾行CABG危险评分较高3）不建议对低危患者常规进行介入治疗,PCI,PTCA,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓出血史过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,四）消除心律失常,室性早搏，首选利多卡因，即给予100mg静脉推注，后以1-4mg/分静滴，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用氨碘酮，阵发室速可用直流电复律。阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率目前并不推荐常规应用,五）治疗和预防休克,休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者，常伴心衰，死亡率高1）补充血容量应予低分子右旋糖酐或GS250500ml静滴，每日一次，此时应避免用硝酸酯类扩血管药物2）升压AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺3）血管扩张药-末梢湿冷硝普钠。4）主动脉内球囊反搏,六）心衰的预防和治疗,极易发生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。镇静、利尿、扩血管输液应控制在7001000ml/日，不可过快过多如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普钠加多巴胺静滴，连用37天除非急性肺水肿，一般慎用利尿剂，也不用洋地黄,七）其他治疗抗血小板治疗,1）阿司匹林：嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,七）其他治疗抗缺血药物的应用,硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，CCB：其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情，后者只有当AMI后病人无心衰时，才可慎重考虑使用,七）其他治疗极化液,KCL1.5胰岛素10UivgttQd/tid*714d10%GS500ml,七）其他治疗ACEI、ARB和他汀的应用,ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。建议早期应用，长期维持,预防和治疗心脏猝停,心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：补钾、补镁即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次美托洛尔ACEI积极溶栓,止痛等慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗,十）右心室心肌梗死的处理,其症状常轻微或无。表现为低血压、无肺部湿罗音和颈静脉压升高的临床三联征。右胸导联V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现如有低血压，通常采用强有力的扩容治疗，如低右或5的葡萄糖溶液静滴，维持收缩压100mmHg及适宜的尿量。如补液10002000ml低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器,十一）非ST段抬高性心肌梗死治疗,治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危和高危组以介入治疗首选,无症状性心肌缺血,概述,指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的临床症状，也称隐匿型冠心病病人多在中年以上，无自觉症状，在体检时发现静息、动态或负荷试验心电图有缺血性ST-T变化,诊断与鉴别诊断,诊断当静息或心电图运动试验显示心肌缺血，临床上伴有动脉粥样硬化的易患因素可确定诊断鉴别诊断自主神经功能失调其他各种心脏疾患、电解质紊乱、内分泌疾病和某些药物都可引起ST段T波改变,防治,合理调节饮食降低每日胆固醇摄入量药物治疗可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗适当体力活动和锻炼血脂增高者可给予降血脂药物治疗戒烟,缺血性心肌病,概述,主要由心肌的血液供应长期不足导致心肌纤维化（心肌硬化）临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。与扩张型心肌病颇为相似诊断主要依靠冠状动脉粥样硬化的证据，选择性冠脉造影可确立诊断治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常,临床表现,心脏扩大心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大心力衰竭心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭，出现相应的症状心律失常可出现各种心律失常，一旦出现将持续存在，其中以期前收缩、心房颤动、病态窦房综合征、房室传导组滞和束支传导组滞为多见,猝死,概述,自然发生、未预料到的突然死亡。症状出现后6h内死亡者称为猝死。