老年围手术期综合评估管理神经精神状态.ppt

老年围手术期综合评估管理神经精神状态,外科手术的目标,纠正生理解剖,重要脏器保护,外科手术,生存率,死亡率,生存质量,中国及成都老年人口现状,1、2014年中国65岁及以上老年人口达1.1883亿。2、成都市65岁以上人口达58万人，老龄化居全国第三位。,1,2,3,4,5,6,医疗经济条件差的患者,医务工作者家属,律师,老年患者（尤其是多子女）,教师,VIP人员,容易发生医疗纠纷的人群,01,03,02,04,05,06,呼吸：肺炎、肺不张、气胸、呼衰、肺栓塞,出血、血栓,肾脏：肾衰,心脑血管：卒中、心梗、心律失常、心衰,感染,代谢障碍；营养障碍,致命性并发症,07,消化道出血、腹泻,美国优化老年围手期术前评估指南(2012),虚弱状态评估功能/体力状态和跌倒风险评估认知功能评估精神状态评估心脏功能评估肺部并发症的风险评估,卒中风险评估肾功能评估血栓与出血风险评估营养状态评估评估药物治疗情况血糖的评估,综合评估及管理内容,中国老年认知功能障碍的现状,8,中国老年认知功能障碍的现状,2014年横断面调查我院老年病区190名住院患者,一、认知功能评估,认知功能障碍是术后谵妄的强预测因素，而术后谵妄与术后预后差，如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关。,专家建议,1.对有认知障碍或痴呆病史的患者，强力建议收集详细病史并进行认知功能评估。如果MMSE评估，患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。2.建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能障碍比较常见，如果没有基础资料难以量化比较。3.建议尽早进行认知功能评估，因为认知功能障碍或痴呆会导致随后的功能状态和或药物使用评估结果不可靠。,01,Mini-Cog认知评估,02,MMSE评估,评估方法,异常,认知功能评估,Mini-Cog认知评分患者注意后说：“我说出三个单词，要求你记住：香蕉、手表、椅子，现在请复述”。给患者3次机会重复这些单词，提醒如果3次尝试均失败则进入下一提问。告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空白处画一个钟表。首先画一个大圆圈，沿着圆标上数字，然后画出时针和分针表示出11点10分”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚才要求你记住的三个单词是什么?”,Mini-Cog认知评分,（1）重复3个单词（0-3分）:每正确回答一个记1分（2）画钟记分：画一封闭的圆1分数目字位置正确1分12个数目字无遗漏1分分时针位置正确1分评分结果：总分4分为正常，0-3分为存在认知功能障碍。,表1.MMSE评估计分方法,二、精神状态的评估,（一）焦虑抑郁状态的评估,术前焦虑抑郁状态与术后死亡率增加、住院时间延长、术后疼痛明显及麻醉药物使用增加有关。,专家建议,建议对患者进行焦虑状况的评估。内科医生可采用焦虑自评量表（SAS简明表，表2）进行评估。如果患者评分超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估。建议对患者进行抑郁的筛查。内科医生应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（GDS量表，表3)进行评估。如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。,表2.SAS焦虑自评量表,标准：1表示没有或很少时间有2.表示有时有3.表示大部分时间有4.表示绝大部分或全部时间都有将20个项目题目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑60-69分为中度焦虑70分以上为重度焦虑,表3.老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS,简洁版,请为你在过去一周内的感受选择最佳答案,结果评价,0-4分正常5-8分轻度抑郁9-11分中度抑郁12-15分重度抑郁,三、缺血性卒中风险评估卒中为围手术期较严重的并发症之一，围手术期脑梗死亡率是非脑梗死亡率的10倍,动脉粥样硬化高血压病糖尿病血脂代谢紊乱脑血管炎高同型半胱氨酸血症,颈动脉或椎动脉壁剥离药物滥用（如：可卡因，海洛因等）烟雾样血管病及偏头痛血液学异常（细胞性血液高粘度综合征，血浆蛋白浓度增高性血液高粘度综合征，高纤维蛋白原血症、肿瘤、妊娠等引起的血液高凝状态）心源性/非心源性栓塞,危险因素,20,短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍。,特点：发作持续数分钟反复发作,21,【病因与发病机制】（一）病因动脉粥样硬化附壁血栓脱落是主要病因。（二）发病机制1微栓子学说2血流动力学学说3脑血管痉挛学说,22,.年龄性别差异老年人，男性女性。.TIA临床特征突然发病，历时短暂。局灶症状，刻板出现，反复发作。恢复完全，不留痕迹。,【临床表现】,23,.TIA分类（）颈动脉系统TIA：一侧面和或肢体无力、麻木；一过性单眼黑矇。（）椎基底动脉系统TIA：眩晕；突发跌倒，意识障碍；共济失调；构音障碍；复视；交叉性运动或感觉障碍等。,【临床表现】,24,1.CT和MRI检查无阳性发现2.经颅多普勒扫描和颈动脉超声血管狭窄动脉粥样硬化斑3.其他,【实验室检查】,围手术期卒中危险因素,年龄70岁既往有卒中病史颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3%50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5%颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11%停