困难气道座.ppt

如何应对困难气道？,气道问题是围术期造成病人死亡常见原因之一麻醉不良结果的34%是因为气道管理不当所致：通气不足、困难插管、误入食管其中85%造成了患者死亡或脑损伤,极度肥胖颈项强直张口受限（颌面部肿瘤、颞颌关节病变、烧伤后疤痕）小下颌舌肥大巨大甲状腺肿肢端肥大症睡眠呼吸暂停综合征咽喉软组织异常,病史资料,患者、男、39岁、66Kg声嘶伴咳嗽9月，诊断“喉新生物”支撑喉镜下活检术,既往史和实验室检查,否认既往高血压、心脏病及其他器质性疾病常规实验室检查基本正常心电图和胸片未发现明显异常,手术麻醉过程-1,8:30Bp120/80mmHg,HR80次/分,SpO296%；9:00面罩给氧，氧流量5L/min，SpO2从96%上升到98%，3分钟后开始麻醉，给予Midazolam1mg，Propofol100mg，吸入8%七氟烷，给予Scoline100mg，肌颤消失后插管。,手术麻醉过程-2,暴露会厌，挑起会厌见菜花样组织，在其左侧可见一开口，将ID6.0mm加强型气管导管放入开口处，退管芯，插入深度24cm，手控呼吸，听诊双上肺均有呼吸音，改机控，固定导管，吸入七氟烷，静脉泵入Propofol、Remifentanil维持，静脉推注地塞米松10mg。,手术麻醉过程-3,9:06HR62次/分，SpO298%，Bp107/65mmHg；9:09SpO2开始下降，改手控呼吸，SpO2仍缓慢下降，停用麻醉药，双上肺可听到呼吸音，右下肺无呼吸音，吸引气管导管通畅，无血液和分泌物立即行气管切开术。,手术麻醉过程-4,9:11SpO2下降至77%，HR94次/分，Bp92/56mmHg，随后SpO2快速下降至40%，HR110次/分，PETCO2曲线呈直线；在气管切开处置入ID6.0mm气管导管，病人有呛咳反射,皮肤颜色转红，SpO2回升并出现正常PETCO2曲线。,themegallery,病例2,男性，47岁诊断：左股骨骨折拟行左股骨骨折切开复位内固定术,themegallery,既往史：强直性脊柱炎30余年高血压病史，未正规治疗1989年曾在椎管内麻醉下行右髋关节置换术,themegallery,术前检查：心电图，血常规，凝血功能，肝肾功能基本正常、心肺检查无异常胸片示脊柱呈竹节样改变，生理曲度消失，,themegallery,themegallery,头颈活动度为零，枕墙距约为10cm张口度4cm甲颏距离5cmMallampati分级级,气道评估：,themegallery,麻醉准备：普通喉镜困难喉镜可视光杖改用纤支镜引导气管插管,themegallery,themegallery,患者转归,14：00患者恢复意识，并咳出血性物15：04血气分析pH7.383，PaCO236.8mmHg,PaO2132.9mmHg16：30带管送入ICU，此时SpO297%,themegallery,4月1日胸片示右上肺感染血气分析:pH7.4,PaO2:82.4mmHg，PaCO241.6mmHg。4月2日行气管切开。,themegallery,讨论,麻醉方法选择：椎管内麻醉？神经阻滞？全身麻醉？,themegallery,讨论,诱导方法选择：快诱导？慢诱导？,ASA索赔项目,自1985年美国麻醉医师责任赔偿委员会开始对麻醉索赔进行具体分析，构成ASA索赔项目建立一个有关不良麻醉后果索赔的标准化数据库其资料来自全美14500位麻醉医生资料和37所医疗责任保险机构目前数据库内已有8400个案例，大部分集中在1980年至2019年,神经损伤术后失明记录术中知晓,ASA责任赔偿委员会监督进行的索赔项目,困难气道的发生概率,困难气道的定义,1993年ASA：受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上或操作时间超过10min才成功面罩通气困难、喉镜窥视困难和气管内插管困难,困难气道的分类,通气困难和插管困难急症气道和非急症气道已预料的困难气道和未能预料的困难气道,稳定性气道:清醒状态下的自主呼吸、气管内插管和气管切开过渡性气道:托下颌通气、口咽通气道、喉罩、食道气道联合导管以及环甲膜穿刺,先天性、创伤、肿瘤致口腔颌面部畸形烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,气管插管条件的预测,病史；体格检查：张口度、颈部后仰度、甲颏间距、下颌骨水平长度；Mallampati试验、Cormack分级、Samsoon评估、Wilson评分；特殊检查：影像学检查、直接间接喉镜检查、纤支镜检查。,1级和2级极少会出现困难3级无明显困难气道体征，但可能会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限，多可预知插管困难存在,预先判断可能出现插管困难的方法,Cormack-Lehane分级（根据喉镜下所见）,Cormack-Lehane喉头分级,1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级,Mallampati试验,Mallampati分级,甲颏距离（Hyomentaldistance）,Wilson等人发现5个简易的预测估计因素体重头颈部活动度下颌活动度下颌退缩龅牙（每个因素分配02分,总分10分,得分愈高,危险愈大）,Wilson危险评分,操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件,影响评估因素,困难气道的处理原则,保持清醒保留自主呼吸保留气道防御反射保持上呼吸道肌张力避免麻药的不良反应,清醒状态下插管,痛苦难忍心理障碍精神紧张不能配合诱发原有疾患,麻醉下插管（权衡利弊而选择）,难以控制麻醉深度气道失控呼吸道梗阻呼吸道损伤出血误吸,困难气道通气装置,面罩通气及辅助方案喉罩(LMATM)食管气管联合导管(CombitubeTM)经喉高频喷射通气（TTJV）,插管装置,普通直接喉镜和辅助方案间接刚性光纤喉镜光杖纤支镜,呼吸道的三条轴线,经口腔轴线经咽腔轴线经后部轴线,三轴线重叠有利于暴露声门,Macintosh喉镜,Miller喉镜,普通直接喉镜,体位是重要的影响因素，如果仍不能很好显露，可采用外压喉头（OELM）和调整喉镜片的方法；如果通过体位调整、OELM和更换镜片仍不能显露声门直接喉镜窥视困难；多次的盲插与并发症的发病率明显相关，多次试插失败后，气道质量降低，组织水肿，进一步增加了插管的困难程度。,困难喉镜,McCoy,I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,2019,光杖,利用光指示的盲探插管方式,光杖的适应证,适用于口、喉和咽轴不能重叠，无法获得良好声门暴露的患者：任何原因导致的张口受限小下颌暴牙颈椎活动受限舌体肥大牙齿松动易损的患者,禁忌证,禁用于气道解剖异常，如：肿瘤、息肉、感染（会厌炎）、上呼吸道损伤、上呼吸道异物；气道情况不明的，使用要谨慎；颈部过于肥胖，影响透光的，可能导致失败,可视喉镜,弹性橡胶探条,Kidd报道在98个模拟患者和2个Cormack分级为3的患者，使用弹性橡胶探条插管，78例成功插入气管，22例误入食道。插入气管的78例中90%出现了气管卡嗒音，误入食道者没有出现气管卡嗒音。所有的气管内插管均在24-40cm处遇到阻力，而插入食管无该征象。以上两个征象可提示进入气管,KiddJf,Anaesthesia,1988,F=Frovasingle-useintroducer(Cook),polyethylene,length(l)=650mm,diameter(d)=4.7mm,tiplength(t)=20mm,angleofthetip(a)=65.E=Eschmannmultiple-useintroducer(PortexLtd),resin-coatedpolyester,l=600mm,d=5mm,t=25mm,a=40.P=Portexsingle-useintroducer(PortexLtd),polyurethane,l=600mm,d=5mm,t=25mm,a=40(manufacturersspecifieddimensions).,面罩通气及辅助方案,最常用的通气手段，发生面罩通气困难时可考虑使用辅助手段硬质的口咽通气道，可能引起呕吐反射、咳呛、喉痉挛，甚至气管痉挛，适用于深度麻醉软质的鼻咽通气道，引起的呕吐反射较少，适用于较浅麻醉者；相对禁忌症包括凝血功能异常、颅底骨折、鼻腔感染或畸形,喉罩的适应证,急救复苏困难气道自主呼吸或正压通气的非咽腔手术重症监护中需要呼吸机治疗需要麻醉或辅助呼吸的侵入性检查,喉罩的通气特点,端对端的密封机制,管内管的密封机制,经喉罩辅助插管装置,插管型喉罩,张传汉,李白莉,姚文龙.经Paxpress导管盲探气管插管用于模拟颈项强直病人的可行性.中华麻醉学杂志,2019,25(7):548姚文龙，李白莉，张传汉.PAxpress导管在气管插管中的应用.临床麻醉学杂志.2019年1期,Paxpress,CombitubeTM在困难气道中的应用,插入迅速，插入后充起气囊，能防止误吸可盲插，但在直接喉镜的配合下插入更容易禁忌症：身高不足5英尺、呕吐反射仍存在、食管疾患、摄入腐蚀性物质的患者作为院前急救的最常用手段CombitubeTM可作为发生CVCI，且潜在反流和误吸危险者,经喉罩纤支镜置入插管导丝,Aintree,Combitube,CombitubeTM在困难气道中的应用,插入迅速，插入后充起气囊，能防止误吸可盲插，但在直接喉镜的配合下插入更容易禁忌症：身高不足5英尺、呕吐反射仍存在、食管疾患、摄入腐蚀性物质的患者作为院前急救的最常用手段CombitubeTM可作为发生CVCI，且潜在反流和误吸危险者,纤支镜,适用于所有的困难气道，可直视下引导插管，检查气管导管位置操作通道可用作吸痰、喷射局麻药、给氧；病理情况如肿瘤、感染，水肿可能降低咽前后壁的空隙，使纤支镜通过困难在麻醉下，其插管效率明显下降,纤支镜在困难气道的应用,Rose综述了18500例病例，纤支镜是直接喉镜插管失败后，最为常用的备选方案经鼻或经口?局麻加镇静或麻醉诱导后?经鼻、局麻加镇静：容易直视声门，受舌后坠干扰小，可先盲探插管，听到呼吸声后再置入纤支镜，稍调纤支镜头端一般可见声门经口、局麻加镇静较经鼻插管困难得多，因为会厌的阻碍，且纤支镜头端一般难正对声门全麻诱导下，肌松使舌和咽部肌肉失去支持，堵塞喉和咽部的气道，纤维喉镜插管将更困难,DifficultAirwayCart,DifficultAirwayKit,急救中心困难气道设备调查（英国）,MortonT.,Anaesthesia,2000,55,475-488.,教训,判断气管导管在气管内的金标准：呼气末CO2波形纤维支气管镜在气管导管给氧不理想而面罩通气通畅时，应尽早拔出气管导管，行面罩给氧，待氧合好转后再行插管,困难气道,困难气道,是,是,否,是,专科组讨论方案,1.局麻或区域阻滞麻醉2.纤支镜引导气管插管,将病人的困难气道信息详细填入黄色登记卡,Comack3分试插管一次未成功或Comack4分者：直接呼叫上级医师,商讨困难气道处理方案,1.调整头位、更换镜片、导丝2.喉罩3.改用纤支镜引导插管插管型面罩经喉罩纤支镜置入插管导丝插管喉罩4.硬质支撑喉镜（耳鼻喉科）5.让