对比剂肾病刘志琴.ppt

2019/12/7,Titleorjobnumber,1,PCI手术第三大难题-对比剂肾病（CIN）,PCI手术越来越复杂，造影剂（对比剂contrastmedium）用量越来越多，对比剂肾病（contrastinducednephropathy，CIN）的发生率随之增高，且CA病变越复杂，肾动脉硬化常越重，更越易并发CIN。“对比剂肾病”已经成为心脏介入领域继支架术后“血栓形成”及支架术后“再狭窄”之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！,2019/12/7,Titleorjobnumber,2,对比剂肾病是目前医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因，其发生率在进一步增高(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002),25的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生对比剂肾病的病死率比未发生对比剂肾病患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:14891494),2019/12/7,Titleorjobnumber,3,CIN住院期死亡率升高,P100ml就可能造成CIN。几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损Mccullough研究1826例心血管造影的患者，发现：对比剂肾病的发生率为14.5冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，CIN的发生率越高对比剂用量越大越易发生CIN等渗对比剂CIN的发生率低于高渗、低渗对比剂对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关,1.（KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal.Radiology1995,195:17-22)2.(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal.SeminNephrol,1997,17:1526)3.（Mccullough,PA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)4.(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal.NEnglJMed,2003,349:1333-1340),2019/12/7,Titleorjobnumber,6,对比剂肾病的流行病学,对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关血清肌酐（Scr）肾功能损害发生率132.6169.1mol/L4.7%176.8212.2mol/L14.3%221.0256.4mol/L20.0%,2019/12/7,Titleorjobnumber,7,对比剂进入肾脏,肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率降低,刺激肾小球/肾小管反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,2019/12/7,Titleorjobnumber,8,1、高渗对比剂:7倍人体渗透压（290mOsm/kgH2O）超高渗(2000mOsm/kgH2O)泛影葡胺2、低渗对比剂：2-3倍人体渗透压（高渗）(844mOsm/kgH2O，实际对人体高渗），包括：碘海醇(欧乃派克)、碘帕醇(碘比乐)、碘普胺(优维显)、碘克酸3、等渗对比剂：接近人体渗透压(约为300mOsm/L)（290mOsm/kgH2O）：碘克沙醇（威视派克）,McCulloghetal.JACC2006,2019/12/7,Titleorjobnumber,9,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压(mOsm/kg水),+,*,威视派克（碘克沙醇）*320mgI/mL350mgI/mL370mgI/mL,*,*,HOCM（高渗对比剂）,LOCM（低渗对比剂，其实是高渗）,血浆渗透压300mOsm/kgH2O,2019/12/7,Titleorjobnumber,10,血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现,2019/12/7,Titleorjobnumber,11,碘克沙醇(威视派克),非离子，降低过敏反应发生与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性,2019/12/7,Titleorjobnumber,12,冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（CIN）因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。每一个病人都应该进行CIN风险的评估采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的发生。,2019/12/7,Titleorjobnumber,13,2007年8月14日ACC/AHA联合修订UA-NSTEMI指南,6.5慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物(Ib类证据)造影时首选等渗对比剂(威视派克)(Ia类证据),2019/12/7,Titleorjobnumber,14,2007年12月13日ACC/AHA/SCAI联合更新2005版PCI指南,新版PCI指南更新了10项重要内容，其中：对于UA及NSTEMI患者，应评价肌酐清除率，判断肾功能情况，据此来调整药物用量。（STEMI患者）慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，优先选用等渗造影剂,2019/12/7,Titleorjobnumber,15,RECOVER研究RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaqueandHExabrixinRenalInsufficiency,韩国政府官方研究前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。,结论：渗透压是CIN最重要的致病因素。肾损害、糖尿病和使用140mL大剂量对比剂患者，应该使用等渗对比剂,2019/12/7,Titleorjobnumber,16,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,McCulloghetal.JACC2006,结论：使用等渗对比剂（碘克沙醇）时Cr升幅及CIN发生率低于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（CKD）或慢性肾病合并DM的患者中。,2019/12/7,Titleorjobnumber,17,2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组,2019/12/7,Titleorjobnumber,18,对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者发生医院获得性肾衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRD公式。4.大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高。5、发生CIN的高危因素有：eGFR80ml/min-50ml-30ml-15ml15ml/min,（140年龄)x体重(kg)72xSCr(mol/L),X88.40.85(如果是女性),2019/12/7,Titleorjobnumber,21,预防CIN的8字方针,分层：术前进行危险分层，检测SCr，因SCr不能反映早期肾功能损害，应计算GFR。水化：术前术后补液限量：100ml以内等渗：威视派克尤其是CIN高危患者及肾功能异常患者，应坚持以上8字方针,2019/12/7,Titleorjobnumber,22,分层,低危患者无肾功能损害病史、Scr120mol/L、eGFR70岁糖尿病充血性心衰预计造影剂用量超过150ML前72小时中用过对比剂肝硬化肾病综合症,GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤,2019/12/7,Titleorjobnumber,23,计算肌酐清除率,至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清除率急诊先做PCI，后算肌酐清除率，评价肾功能,2019/12/7,Titleorjobnumber,24,各种造影检查前，需识别“有肾功能异常可能性的患者”,询问以下病史：肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病(术前48小时停用二甲双胍，与对比剂联用CIN发生率增加)高血压痛风近期应用肾毒性药物ESUR对比剂指南,2006,2019/12/7,Titleorjobnumber,25,水化,术前3-12h（1.0-1.5mL/公斤/小时）维持到术后6-12h可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受损病人用量可视病情而定,2019/12/7,Titleorjobnumber,26,限量,研究显示:重复注射（100-140ml)CIN发生率高，用量越小越好，用量大时应分次手术。eGFR很低(30mL/min)的患者中，30mL对比剂可以导致严重肾衰和透析,最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL),2019/12/7,Titleorjobnumber,27,等渗,碘克沙醇（威视派克），是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近1000元钱一瓶，但与一旦发生肾衰透析比还是值得的。CIN高危人群，尤其肾功能已经异常、且对比剂用量超过140ml的病人患者应使用等渗对比剂估计用量超过140ml的病人，推荐使用等渗对比剂（威视派克）,2019/12/7,Titleorjobnumber,28,总结,分层:检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率水化:术前一瓶（500ml）,术后两瓶（1000ml）限量:MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)等渗:高危患者应使用等渗对比剂(威视派克),2019/12/7,Titleorjobnumber,29,AmJCardiol.2002;90:1068-1073,特别提醒！,避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿)术前48小时内避免使用二甲双胍,被忽视的问题,1、ACS患者肾功能情况的调查：在ACS病人中，63.6%的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有2.51%。2、高龄、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关。3、冠脉病变越复杂肾功能受损越重。,2019/12/7,Titleorjobnumber,31,被忽视的问题-血清肌酐不能反映早期肾功能损害,eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate;RI,renalinsufficiencyDuncanLetal.NephrolDialTransplant2001;16:1042-1046.,(n=2543),2019/12/7,Titleorjobnumbe