方朝义脉诊讲座.ppt

关于脉诊若干问题的思考,中医诊断学系列讲座,河北医科大学,E-mail：hbfcy163Mb方朝义,脉诊价值评价引出的学术问题,1.脉象描记设备的出现（脉象仪的问世）,3.中医诊断学教材“脉诊”内容之争,现代自然科学家：无创伤性诊断的巅峰,4.中西医知识的交融：中西医结合诊断学科的成立,2.脉象信息数字化处理（哈尔滨工业大学脉象研究室）,现行教材从脏器、物质、相关脏腑三方面描述,1.心脏主导,心气心脏赖以鼓动血行的动力,心血充盈脉道的物质基础,心脉运行气血的通道,脉诊原理捍卫对中医理论成熟度,2.它脏协调,肺,精能生血，肾精是生成血液的物质基础,朝百脉,（全身的血液均汇聚于肺），为气体交换的场所,主气,合成宗气以行气血（肺气敷布使血液布散全身）,脾（胃）,生血,为气血化生的源泉,统血,令血循脉而行,肝,藏血，调节循环血量,肾藏精,精能化气，肾气是各脏功能活动的原动力,人迎主外体表,寸口主内内脏,诊脉部位之辨三部九候、三部诊法、人迎寸口诊法,左寸人迎，右寸气口灵枢寒热病：颈侧之动脉人迎。人迎,足阳明也,在婴筋之前。；素问经脉别论：气口成寸，以决死生。脉经“左为人迎，右为气口”脉诀七表八里脉总论：表脉参见于左，而客随主变；里脉多见于右，而主随客变。左手三部所主，温风寒也，温风寒病得于外；右手三部所主，燥湿暑也，燥湿暑病生于内。自此，左手关前一分为人迎，辨外感风寒；右手关前一分为气口，辨内伤饮食之说，遂为定论。,李东垣：外感风寒，则独左寸人迎脉浮紧。内伤饮食，则右寸气口脉。这种认识，与大多现代文献的观点相悖：中医大辞典:人迎乃“左手寸口脉的别称”。,要从中医观点出发，正确对待；不能以桡动脉仅是一条血管的解剖观点来认识。,对寸口脉分候脏腑的价值评判,1.古代医家极重寸口分诊：,濒湖脉学论实脉：,金匮要略:“胸痹之为病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧，栝蒌薤白白酒汤主之。”,寸实头面热风，咽痛舌强，气郁胸满，主膈以上诸疾,关实中宫胀满,尺实腰痛腹痛，二便不通,2.外国学者予以客观评价：,1935年拉凡里巴黎医学“中国的脉学在针术治疗中的作用”认为：,“寸口分属脏腑，与西医学说完全抵触，但假使因为我们不能理解而就认为它是荒诞不经亦是不合乎科学的。”,3.当代医家多有重视脉诊者：,如山西科技出版社萧通吾脉诀与脉案。,脉诊方法规范,中国脉诊研究：构成脉象的八大要素脉位、至数、脉长、脉力、脉宽、流利度、紧张度、均匀度。,脉诊方法对脉象要素的规范以及对脉象分类的认识,脉类：脉无巨细,从容,素问平人气象论：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。灵枢终始篇：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。,1.脉有胃气,从容和缓，节律一致,不大不细（脉形）,（柔度）,不长不短（脉长）,不浮不沉（脉位）,不滑不涩（流利度）,主要反映脉管的“弹性”。,常脉无常度,对常脉特点“胃神根”的认识,2脉有神气,反映“气”的鼓荡,柔和有力，节律一致。,微弱之脉，不至于完全无力,（力度）,弦实之脉，仍带有柔和之象,心藏神，脉舍神,神居脉中,神以血液为物质基础,血行脉中（脉为血之府）,3脉贵有根,尺脉沉取有力,说明“血液”充足。,（力度）,尺关寸,胃气主要反映脉象的节律与血管的弹性,因此，胃、神、根概括了心脏、血管和血液流动的功能状态，即“心主血脉”的全面生理功能。,神态主要反映心脏的功能，心阳、心血的盛衰,根基主要反映血管状态与血容量的多少,黄世林中医脉象研究,（一）浮脉（毛脉）,【对脉象的理解】轻取即得。举之有余，按之不足。,常见病脉识微,【对主病双向性的把握】表证，里证。,内伤里证,脉浮而紧表寒证,外感表证,脉浮而数表热证,脉浮有力阴寒邪退，阳气来复,脉浮而缓太阳中风证,脉浮无力阴不敛阳，虚阳浮越,（濒湖脉学：久病逢之却可惊）,【脉理】浮脉是阳气趋向肌表的标志。,当外感寒邪出现恶寒发热时，脉象常紧数而脉位偏沉，为感寒较重，使阳气一时不能外达，脉（气血）为寒束之象。此为一过性表现，一俟阳气聚结御邪，则沉象随之消失。,景岳全书：“其有寒邪外感，阳为阴蔽，脉见沉紧而数，及有头痛身热等症者，正属表邪，不得以沉为里也。”,姜春华：“当发热恶寒之际，脉紧而数，兼有沉象，乃脉之束有似于沉耳。”,脉诊便读：“风寒在表，寒气骤加，正气为其所遏，脉反见沉，但脉虽沉，必兼有头痛、恶寒之表证，不久阳气外发，则乃浮矣。”,（二）沉脉主表,迟脉主寒属里，但也可见于热证,伤寒论：“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”,（三）迟脉主热,（四）数脉脉象特征标定,二者具其一即可,【脉象】脉来去快速，1息6至。,【特点】,至数增加,脉动快速（至数可为正常高限）,濒湖脉学：“数脉一息六至，脉流薄疾。”,【脉象】,【特点】,洪脉极大，状若波涛汹涌，来盛去衰。,极大,去衰脉去骤然，指下有突然下陷之感,脉形宽大,脉幅高大,脉势有力,浮中沉皆然,来盛升支陡直,（五）对洪脉来盛去衰的理解,脉象首尾端直，超过本位。,特点,脉体较长，逾寸越尺。（长而柔和）,逾寸至鱼际者溢脉,越尺者履脉,意义气血旺盛，气机调畅。,（长则气治）,（六）长脉当属生理性脉象,脉体、至数清晰可辨,【脉象】脉细如线，但应指明显,【特点】,（易见）,脉形细,脉势软,（七）细脉“明显”，非为有力,脉象,脉浮细无力。,特点,脉位,浮,如棉絮之浮水中，轻手乍来，重手即去。,脉形,细,脉势,软,（八）濡脉重在势“软”,张某，女，44岁，工人，2019年4月7日初诊。该患曾于去年秋季，因患“胃、十二指肠球部溃疡”而求治，经辨证诊为“脾胃虚寒型”，用药调治两月余而诸症消失。春节期间因进食“涮羊肉”，复致脘腹痞闷不适身体倦怠乏力。自服“山楂丸”后感觉好转但症状未全消失，之后又增大便溏泻不爽、矢气等证，遂到厂职工医院诊治。医生诊曰：脉力太“弱”，中气不足。给予“补中益气汤”加味治疗，两剂后，但感大便秘结不下，肠鸣，矢气臭秽，羞于串门，自动停药。,（九）弱脉主实案录,刻诊：精神萎顿，倦怠乏力，舌色淡红，苔薄微腻脉弱乏力。自述仍觉胃脘痞塞，矢气频频，便溏不爽。此乃“真实假虚”之证。治之以健脾和胃，消食导滞之品。处方：陈皮、清半夏、枳壳、川厚朴各10g，云茯苓12g，苏梗、莱菔子各15g，鸡内金6g，神曲10g，生大黄(后下)6g，炙甘草10g服药7剂，症状明显改善，感觉精神爽然，工作亦觉愉悦，继服7剂调治，以善其后。诸症渐失，脉力亦增，和缓有神。,医门棒喝：有实证而脉反微弱似虚者，以其邪气壅遏也。,（十）涩脉有无“歇止”？中诊6版：脉律与脉力不匀,【脉象】,往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。,脉经：涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。一曰浮而短，一曰短而止，或曰散也。,诊家枢要：涩，不滑也。虚细而往来难，三五不调，如雨沾沙，如轻刀刮竹。,濒湖脉学：参伍不调，如轻刀刮竹，如雨沾沙，如病蚕食叶。,诊家正眼：“涩脉往来迟难，有类乎止，而实非止也；又浮分多，而沉分少，有类乎散，而实非散也。”,【特点】关于涩脉脉象的纠葛不外两方面：,一是关于涩脉如何定义的问题：明确的说，即“形细行迟，往来艰涩不畅。”,二是关于涩脉的相兼脉问题：涩脉具有细而迟的特点，指下似有节律不齐之感，如李中梓所说，实非如此。若脉涩，更见三五不调之象