8版子宫颈癌.ppt

子宫颈肿瘤,钟志华南昌大学第二附属医院妇产科,子宫颈肿瘤包括：良性肿瘤-子宫肌瘤恶性肿瘤-子宫颈癌(CIN是子宫颈癌癌前期病变),第一节子宫颈上皮内瘤变,可分为I-III级，其中高级别CIN为癌前期病变。发病与高危型HPV持续感染有关。转化区是CIN和子宫颈癌的好发部位。组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切是主要治疗手段。筛查发现CIN并及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌有效措施。,子宫颈上皮内瘤变(CIN):是与子宫颈侵润癌密切相关的一组子宫颈病变.CIN-原位癌，反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程。年龄：2535岁.意义：及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施。,一组数据：宫颈浸润癌五年生存率67%宫颈早期癌五年生存率9092%宫颈原位癌100%,发病相关因素,1.HPV感染：人类乳头瘤状病毒（humanpappllomavirusHPV）.10余种高危型HPV感染与CIN和子宫颈癌的发病密切相关。90%以上的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现高危型HPV感染.约70%与HPV16和18型相关。2.性行为和分娩次数：早婚、性生活过早、在16岁以前有性生活，早年分娩，多产与子宫颈癌的发病相关。因此时其下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激比较敏感。分娩次数增加，子宫颈创伤几率增加。3.其他：,子宫颈组织学特点：子宫颈上皮分为子宫颈管上皮和子宫颈阴道部上皮。颈管部上皮-柱状上皮宫颈阴道部上皮-鳞状上皮两者交接于宫颈外口称此交界部为鳞柱交界部,解剖结构,组织机构,1.子宫颈阴道鳞状上皮：基底带中间带浅表带2.子颈管柱状上皮：其下为储备细胞3.转化区的形成：胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长，至子宫颈外口与子宫颈管柱状上皮相邻，称此交界部为原始鳞-柱交界部。,在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞柱交接部内侧向子宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部原始鳞-柱交界部生理性鳞柱交接部移行带（宫颈癌好发部位）转换区,在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生Squamousmetaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮（三带），又不同于非典型增生，更不能把它认为是癌（无核、深染、异型及异常分裂相）。,2).鳞状上皮化Squamousepithelazation宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。,宫颈上皮内瘤的形成移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮,在某些外来致癌物质刺激下,可发生细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相增加,形成宫颈上皮内瘤变。,病理学诊断和分级子宫颈上皮内瘤变分为三级（CINI-III级）CINI级：milddysplasia轻度异型CINII级：moderatedysplasia中度异型CINIII级：severedysplasia+CIS：重度异型+原位癌。,原位癌,正常上皮CINI,II,CIN,1.子宫颈细胞学检查：VaginalSmearSyudi细胞学检查是最普遍应用于筛检CIN和宫颈癌的基本方法。（1）巴氏涂片(PapanicolaouSmear)于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到1944年才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。,诊断,我国扬大望教授1951首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，子宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。,巴氏5级分类法,巴氏I级：正常。巴氏II级：炎症。巴氏III级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。巴氏IV级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。,(2)液基细胞涂片法TBS分类法及其描述性诊断内容：1）感染2）反应性细胞改变：对炎症、损伤、放疗和化疗、宫内节育器、激素的反应等3）鳞状上皮细胞异常：A、不能明确诊断意义的非典型鳞状细胞(ASCUS)B、鳞状上皮低度病变（LSIL）:包括轻度异型即CIN）I级C、鳞状上皮内高度病变(HSIL):包括中度异型,重度异型即CINII级,CINIII级和原位癌.D、鳞状细胞癌(SCC).,细胞刷子,4）腺上皮细胞异常：A、非典型腺细胞(AGC)非典型颈管腺细胞和非典型宫内膜腺细胞.B、非典型颈管腺细胞瘤变C、颈管原位腺癌D、腺癌,2.阴道镜检查：Colposcopy在细胞学涂片检查三级以上；TBS法可疑鳞状上皮内瘤样病变（ASCAS）并高危HPVDNA检测阳性，及以上病变者，应行此检查。通过阴道镜观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择可疑癌变区取材行活检，提高诊断准确率。,阴道镜：探头、显示屏、计算机。,CINII,3.宫颈活检：CervicalBiopsy这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。或在阴道镜下定位取活检。是确诊的依据。不能太浅，组织既有上皮又要有间质。必要时搔刮宫颈管。,4.高危型HPVDNA检测,TBS细胞分类为意义不明的不典型鳞状上皮细胞,可进行检测。可作为子宫颈癌粗筛的方法。推荐用于30岁以后的妇女，阴性者常规随访，阳性者再进行细胞学检查,治疗,1.CINI级:60%自然消退,若细胞学检查为LSIL及以下，可仅观察随访。若病变发展或持续存在2年,应采用电熨、冷冻、激光处理。2.CINII级和III级:20%CINII发展为原位癌,5%发展为侵润癌。CINII可用物理治疗或宫颈环行电切术(LEEP刀)；阴道镜不满意的CINII和所有的CINIII采用子宫颈锥切（leep刀或冷刀）。若经子宫颈锥切确诊，年龄大，无生育要求的CINIII可行全子宫全切术；,第二节子宫颈癌,主要组织学类型是鳞癌。直接蔓延和淋巴道转移是子宫颈癌主要转移途径。接触性出血是外生型子宫颈癌的早期症状。早期采取手术治疗，晚期采用放射治疗。病因明确可以预防。,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。原位癌高发年龄25-35岁，浸润癌高发年龄为5055岁。,子宫颈上皮内瘤样病变-原位癌-浸润癌,二.组织发生和发展,突破基底膜,浸润癌,三、病理Pathology,子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占75%80%，腺癌仅占20%25%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。,1.鳞状上皮细胞癌大体：子宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂；浸涧癌时可有四种不同类型。,1).外生型Exophyticgrowth：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。2).内生型Enduphyticgrowth：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。3).溃疡型Ulcerative：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。,(2).显微镜检A.微小浸润癌MicroinvasiveCarcinoma在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。,B.浸润癌invasivecarcinoma指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深度超过5mm以上，宽度超过mm以上。,根据细胞分化程度分三级，不同级别预后不同。I级：高分化，预后较好，年生存率68.3%。II级：中分化，核分裂相2-4/HPFIII级：低分化、未分化的小细胞癌，核分裂4/HPF,预后差，5年生存率不足20%。,2腺癌：约20%-25%，来源于宫颈管的柱状上皮，外观与鳞癌不能区别。显微镜下有三种类型：（1）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，最常见。（2）恶性腺瘤（又称微偏腺癌）3.腺鳞癌：来源于宫颈粘膜柱状下的细胞，占3%-5%。预后差。4.其他,四、转移途径Routesofthespread,三种：1.直接蔓延Directextension最常见2.淋巴转移Lymphaticmetastasis3.血行转移Bloodvesselteransport宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈向两侧达宫旁、主韧带和盆壁组织。向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。很少向上累及宫腔。,淋巴道转移首先至宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结、髂总、骶前淋巴结，然后腹主动脉旁、深浅腹股沟，晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,五、临床表现ClinicalCharacteristics,1.症状：子宫颈癌患病年龄跨度较大，1585岁，年龄高峰为50-55岁左右，3040岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。,1).阴道流血Vaginalbleeding特点是：接触性出血Cuntactbleeding年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，或不规则阴道出血量。可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量出血，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。外生型出血较早，量多。内生型出血较晚。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”80%85%有阴道流血及分泌物增多病史，,2).异常阴道排液：Abnormalvaginaldischarge阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样。晚期因癌组织坏死伴感染，可为大量米泔样或脓性恶臭白带。3).相应压迫症状，严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒症。随病灶范围增大，可出现相应压迫症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结及下肢疼痛。4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症状。,2.体征：类型不同，分期不同，局部体征也不同。微小浸润癌无明显病灶或仅见宫颈炎表现，浸润癌：外生型：赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触之易出血。如合并感染表面附之脓苔。内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。,六、诊断Diagnosis,如果患者有接触性出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：,1.子宫颈细胞学检查和高危型HPVDNA检测2.阴道镜检查（碘试验）3.子宫颈活检或子颈管活组织检查4.子宫颈锥切术,诊断,2.碘试验：Schillertest此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。,若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。,诊断,诊断,诊断,CINII,原位癌,点状血管、醋白上皮、镶嵌：原位癌可能,诊断,TCT-ASCUS,诊断,CANCER,醋白上皮、芥末黄、镶嵌：浸润癌可能,诊断,CANCER：芥末黄、镶嵌,4.宫颈锥切ConizationoftheCervix当宫颈刮片多次阳性，而活检阴性；或活检为CINII和CINIII,但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。冷刀锥切或LEEP锥切,慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈乳头状瘤宫颈部子宫内膜异位症、宫颈湿疣、宫颈妊娠流产,炎症,七、鉴别诊断DifferentialDiagnosis,息肉,湿疣,八、临床分期Clinicalstaging,正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准很多。国际妇产科联盟FIGO分期为：,子宫颈癌的临床分期FIGO（2009）,0期原位癌浸润前癌（不列入疗效统计）期癌灶局限在宫颈（癌扩散到宫体，不影响分期）A镜下浸润癌：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌A1间质浸润深度3mm,宽度7mmA2间质浸润深度大于3mm小于5mm,宽度7mmB临床可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶范围超过AB1临床可见癌灶最大的直径4cmb2临床可见癌灶最大的直径4cm,期癌灶已超出子宫，但未达盆壁或未达阴道下1/3。A癌累及阴道上2/3,无宫旁浸润。IIA1临床可见癌灶直径4cmIIA2临床可见癌灶直径4cmB有明显宫旁侵润但未达盆壁。,期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）A癌累及阴道为主，已达下1/3B癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者.,分期,期癌播散超出真骨盆,或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜A癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜B远处转移,分期,分期时应注意事项：通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III期。3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I期或II期者，也应定期为III期。,分期,九、治疗Treatment,根据不同期别采取不同方法：放疗、手术及化疗（一）手术治疗：适用于A-A期患者。手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗手段。年轻患者可保留卵巢及阴道功能。,治疗,