胰腺癌的转移.ppt

胰腺疾病杨勇,第一节解剖生理概要,胰腺位于腹膜后，分为头、颈、体、尾四部分，胰头部钩状突胰管与胰腺长轴平行约85%的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头；部分病人虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数病人两者分别开口于十二指肠。副胰管（Santorini管）,共同通道是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖基础,胰腺血液供应静脉回流系统,1、腹主A-肝总A-胃十二指肠A-胰十二指肠上后A和上前A2、腹主A-肝总A-胰背A（可有变形，可直接发自腹主A或脾A）3、胰大A：脾A沿腺胰上缘发出数支A，最大一支称胰大A。4、胰尾A：可来自脾A或胃网膜左AV：流入肝门V,胰腺的淋巴回流,胰十二指肠上下淋巴结,腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结,胰头,胰体,胰尾,胰上下淋巴结,脾门淋巴结,胰腺的功能,胰腺的外分泌为胰液。分泌量每日约7501500ml主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶胰消化酶：淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶,胰腺的功能,胰腺的内分泌：胰腺的内分泌来源于胰岛（B）细胞占大多数，分泌胰岛素；（A）细胞，分泌胰高糖素；（D）细胞，分泌生长抑素，通过减少胃肠道血流抑制胰腺的外分泌和胃肠道的内、外分泌；少数胰岛细胞分泌胰多肽（PP）、促胃液素（胃泌素）、血管活性肠肽（VIP）等,急性胰腺炎acutepancreatitis,急性胰腺炎是常见的急腹症之一急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。,病因,胆道疾病,Vater壶腹部阻塞,胆结石,胆道蛔虫,十二指肠乳头水肿,壶腹部括约肌痉挛或狭窄,胆胰共同通道梗阻,胆汁反流入胰腺,诱发胰实质损伤,病因,过量饮酒十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛十二指肠液返流创伤因素胰腺血循环障碍其他饮食、感染、药物、高脂、高钙,发病机制与病理生理：自身消化,急性胰腺炎的发病机制多种因素参与在正常情况下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活变成有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用如胆汁和十二指肠液逆流入胰管，胰管内压增高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活，胰蛋白酶又能激活其他酶，如弹性蛋白酶、磷脂酶A、脂肪酶弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁及胰腺导管，使胰腺充血、出血和坏死。磷酯酶A被激活，作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使其分解为溶血卵磷脂，后者可溶解破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死。,坏死性胰腺炎的病生,胰酶异常激活,胰腺和周围组织自体消化,进入循环,胰腺坏死,炎症介质释放,MODS,急性肺损伤ARDS,急性肾衰,肠道菌群移位,感染,微循环障碍,其他重要脏器功能不全,饮酒发病机制与病理生理,饮酒能刺激胃酸公泌，使十二指肠呈酸性环境，刺激促胰液素分泌增多，使胰液分泌增加。乙醇还可增加Oddi括约肌的阻力，或者使胰管被蛋白堵塞，导致胰管内压和通透性增高，胰酶外渗引起胰腺损伤。乙醇可使自由脂肪酸增高，其毒性作用可引起胰腺腺泡细胞和末梢胰管上皮细胞损害。氧自由基损伤也是乙醇诱发胰腺损伤的一个机制。,高脂血症发病机制,致病和恶化因素：终末A缺血血液粘度红细胞聚集红细胞切变,病理,程度不同的水肿、出血和坏死1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。经治疗后炎症较易在短期内消退。,病理,2、急性出血坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或或小块状的脂肪坏死灶、脓肿。晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。,临床表现,由于病变程度不同，症状和体征等临床表现也有很大差异。1、腹痛2、恶心、呕吐3、腹胀4、腹膜炎体征,临床表现,5、其他：初期常呈中度发热，约38左右。合并胆管炎者可伴寒战、高热、黄疸。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。重症胰腺炎病人出现脉搏细速、血压下降、低血容量，乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困难和发绀。还可有精神症状，包括感觉迟钝、意识模糊、易怒、精神变态和昏迷。少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-Turner征），在脐周也可有青紫色斑（Cullen征），胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。,诊断,主要根据临床表现实验室检查影像学发现,1、实验室检查,（1）胰酶测定：血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得血清淀粉酶值明显升高500U/dl（正常值40180），其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟（h）但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80300U/dl），具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高，诊断的正确率也越高，但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明显升高（正常值23300U/L）是诊断急性胰腺炎较客观的指标。,实验室检查,（2）其他项目：白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性穿刺：穿刺液呈血性混浊，淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义,影像学诊断,B超胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石胸部X线和腹部平片左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水肠腔充气，麻痹扩张CT和MRI诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段,急性胰腺炎的CT表现,3、临床分型：轻型急性胰腺炎,轻型急性胰腺炎（水肿性胰腺炎）主要表现为上腹痛、恶心、呕吐腹膜炎范围限于上腹，体征轻血、尿淀粉酶增高经及时的液体治疗短期内可好转死亡率很低,临床分型：重症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）症状，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性，可有胃出血，休克。白细胞增多（16109/L）实验室检查：血糖升高11.1mmol/L)；血钙降低（1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降8kPa（60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率较高,严重程度评估,APACHII8分为重型胰腺炎,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺坏死（弥漫或局灶、无菌性或感染性）胰周脂肪坏死、皂化斑胰腺脓肿、胰周蜂窝织炎胰腺假囊肿胃肠道瘘、腹腔出血、消化道出血,急性胰腺炎的治疗,根据临床表现及分型，选择恰当的治疗方法。1、非手术治疗：急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。（1）禁食、鼻胃管减压（2）补充体液，防治休克（3）解痉止痛（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂（5）营养支持（6）抗生素的应用（7）中药治疗（8）腹腔渗出液的处理,2、手术治疗,胰腺脓肿、胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症手术治疗指征：不能排除其他急腹症继发胰周或胰腺感染合理支持治疗，临床症状仍继续恶化暴发性胰腺炎短期非手术治疗MODS不能纠正胆源性胰腺炎后期合并肠瘘或胰腺假囊肿,继发性胰腺感染的手术治疗,（1）手术方式主要有两种：剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗，然后将切口缝合剖腹清除坏死组织，创口部分敝开引流术,（2）胆源性胰腺炎的处理,重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿结石，或合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期（72h内）手术手术原则：解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。有条件情况下，可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。如病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，于出院前作择期胆道手术，以免出院后复发。部分病人可能在住院期间自行排石，勿需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后24周再入院作胆道手术。,慢性胰腺炎chronicpancreatitis,病因：又称慢性复发性胰腺炎。其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。其最常见原因为过多饮酒，特别是西方国家。在我国则以胆道疾病为主要病因。高脂血症、胰腺结石-胰腺实质和胰管慢性炎症,大体表现：早期胰腺可无明显变化进展期，胰腺开始肿大、硬化，呈结节状，此时可存在胰管扩张、胰石或假性囊肿形成。晚期主要表现为腺体萎缩，体积变小。,镜下表现：早期表现不特异进展期，导管狭窄、扩张，主胰管内蛋白栓或结石，导管水平萎缩，并可见大小不等的囊肿形成和小的脓肿，胰腺实质内纤维化明显加重，正常结构消失,临床表现,腹痛是最常见的症状可存在食欲减退和体重下降约1/3病人有胰岛素依赖性糖尿病1/4病人有脂肪泻腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症,慢性胰腺炎CT表现,胰腺萎缩和局限性肿大，胰腺边缘不规则，密度不均匀，胰腺和胰管可出现钙化，表现为星形、条形或结节状高密影。胰管扩张可达5mm以上，多呈不规则串珠状，正常主胰管最大内径为3mm。胰腺假性囊肿，表现为囊状低密影，CT值呈水样密度，增强扫描，囊肿壁强化而囊内不强化。慢性胰腺炎急性发作时，胰腺可肿大，边缘变模糊，周围可出现软组织肿块。CT对细微钙化比平片敏感，可较准确判断是位于胰管内或胰管外。胰管内钙化是诊断慢性胰腺炎特征性表现。,慢性胰腺炎的治疗,1、非手术治疗：治疗的主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。镇痛；饮食疗法：戒酒，低脂，补充胰酶糖尿病者，应用饮食控制，小心应用胰岛素控制血糖、尿糖，但应避免低血糖；营养支持。2、手术治疗：目的在于减轻疼痛，最大限度的保留内分泌和外分泌功能。手术分为：壶腹部处理，胰管引流和胰腺部分切除术。,胰腺囊肿,胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。胰腺假囊肿的形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的腹膜形成纤维包膜，但无上皮细胞，故为假囊性。囊肿多位于胰体尾部。囊肿增大产生压迫症状。可继发感染形成脓肿。也可破溃形成胰源性腹水，或破向胃、结肠形成内瘘。,胰腺假性囊肿临床表现和诊断,继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。在上腹部触用半球形、光滑、不移动的肿物，有囊性感和波动。合并感染时有发热及触痛。血清淀粉酶可升高。B超检查可确定囊肿的部位、大小。X线钡餐检查发现胃、十二指肠、结肠受压移位。CT检查具有与B超相同的诊断效果，并可显示囊肿与胰腺的关系，还可鉴别是否为肿瘤性囊肿。,胰腺假性囊肿治疗,囊肿形成的早期（6周），其壁较薄或较小，一般不作手术治疗。常用手术方法有：内引流术：囊壁成熟后可作内引流术。将囊肿与空肠或胃吻合。根据囊肿的部位选择。其中囊肿空肠Roux-en-Y吻合较常用；外引流术：适用于有明显感染，囊肿时间短、壁薄不能作内引流者；胰体尾切除术：适用于胰体尾部囊肿。,胰腺假性囊肿的B超表现,胰腺假性囊肿的CT超表现,与胰腺相连的瘘管,第四节胰腺癌和壶腹部癌,胰腺癌历史,胰腺癌手术治疗的开展已有100余年的历史，它的发展与胰腺解剖学发展、麻醉和手术技术的进步是密切相关。胰腺癌首先是由Morgagni描述，但当时对胰腺癌的病理仍不清楚。姑息治疗或局部切除1882年，Tren-delenberg第一次成功进行胰腺的实体肿瘤切除，病理证明是胰体和胰尾的梭形细胞癌，但该患者出院后不久就死亡。1887年，Kappeler首先报道采用胆囊空肠吻合治疗胰腺癌，这一术式使患者症状明显缓解并存活14个月以上。在美国，Weir为一例十二指肠乳头肿瘤施行了胆囊造瘘术，术后患者由于丧失胆汁而病情迅速恶化，为了挽救患者的生命，他将胆囊造瘘转为胆囊空肠吻合术。胆管旁路手术一定程度上能姑息治疗肝外胆管梗阻。1898年，Weir经十二指肠切除了十二指肠乳头的肿瘤，但术后患者复发，于9个月后死亡。,1898年，Coutivilla首先对胰腺癌施行了十二指肠和胰头的整块切除1914年，Hirschel对壶腹部肿瘤施行了一期部分胰十二指肠切除，采用塑料管连接胆总和十二指肠，术后患者黄疸消退，但患者于1年后死亡1944年，Whipple施行了一期胰十二指肠切除术。Whipple手术的成功开启了外科医生对胰腺外科的兴趣，从而确定了手术治疗胰十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式，这种手术方法一直沿用至今。,一、胰腺癌,胰腺癌（cancerofthepancreas）是一种较常见的恶性肿瘤。在我国胰腺癌的发病率有逐年增多的趋势。40岁以上好发。男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。胰腺癌占所有癌的14%。,病理,大体所见：胰头者占7080%，体、尾部占2030%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠粘膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。,胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。(1)腺癌(Adenocarcinoma)：又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，为最常见的类型，约占90%(2)粘液腺癌(Mucinousadenocarcinoma)：又称胶样癌，较为少见。有时可见大量“印戎细胞”，(3)囊腺癌及乳头状囊腺癌(Cystadenocarcinomaandpapillarycystadenocarcinoma)：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢扩大成多数囊腔，腔壁癌细胞呈乳头状生长伸入腔内。(4)未分化癌(Anaplasticcarcinoma)：细胞较小、胞浆稀少，核小，梭形成圆形，核仁较明显。癌细胞常弥漫成片浸润，部分可排列成巢索状而呈单纯癌样结构。粘液染色常阴性。其他：腺泡细胞癌、巨细胞癌、腺鳞癌等更为少见。以上各种类型，有时可在同一癌组织中出现构成混合型胰腺癌。,胰腺癌的生物学特点,胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生有密切关系，因而胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。胰腺导管癌分为：肿块型和导管扩张型。肿块型胰癌主要发生于胰管分支部位，以管状腺癌为主，从外周向中心主胰管生长，增大的癌肿压迫或阻塞主胰管造成主胰管扩张。导管扩张型胰腺癌好发于主胰管或邻近主胰管的分支胰管，以乳头状癌为主，早期容易出现主胰管狭窄。因分泌粘液较多，肿瘤细胞易于在导管内播散生长。，而产生狭窄远段的主胰管扩张导管扩张型胰癌影像检查较易早期发现，其预后较肿块型为好，手术切下标本看，绝大部分的导管扩张型胰癌，局限在胰腺内。,胰腺癌的另一生物学特点，虽为小胰腺癌，而癌细胞已通过淋巴管、周围的神经、疏松和结缔组织向邻近浸润和转移。往往癌细胞在侵入淋巴结前，已有周围神经、淋巴管的浸润。,胰腺癌的转移,一种意见认为胰腺癌早期发生围胆管浸润，胰头癌常早期侵犯总胆管，即使小胰癌(直径2cmT2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰腺周围组织。T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠或附近大血管。N区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M远处转移M0无远处转移M1有远处转移,临床分期I期T1N0M0T2N0M0II期T3N0M0III期任何TN1M0IV期任何T任何NM1,胰腺癌分期,1993年，日本胰腺病协会JPN-SC，由于其对手术后的预后估计比UICC-SC更为准确，故目前被广泛采用JPN-SCWVADWETSRPPVNM第1期T1（0-2cm）S0RP0PV0N0M0第2期T2（2.1-4.0）S1RP1PV1N1M0第3期T1（4.1-6.0）S2RP2PV2N2M0第4期T1（6.1cm）S3RP3PV3N3M1T：肿瘤大小；S：浆膜受侵；RP：腹膜后受侵；PV；门静脉系统受侵。S0、RP0、RV0、未受侵；S1、RP1、PV1：可疑受侵；S2、RP2、PV2：明确受侵；S3、RP3、PV3：严重受侵。N：淋巴结转移；N0：无淋巴结转移；N1：肿瘤附近的初级淋巴结转移；N2：界于N1和N3的次级淋巴结转移；N3：第3级淋巴结（区域淋巴结）附近转移。M：远处转移：M0：无远处转移；M1：有远处转移，如肝脏转移和腹膜播散。,胰腺癌的转移途径,胰头癌最多见的转移和扩散途径为淋巴转移癌浸润淋巴转移多见于胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可转移至锁骨上淋巴结。直接浸润邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。还可发生癌肿远端的胰管内转移。腹腔内种植转移。部分病人血行转移至肝、肺、骨、脑等。也可有多发癌灶。,胰腺癌的诊断,主要依据临床表现和影像学检查。1、临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。2、体征1)肝、胆囊肿大2)腹部肿块胰腺深藏于后腹壁，体表很难摸到，胰腺癌时如已摸到胰腺肿块，当然是最有力的诊断依据，但已多属进行期或晚期。目前我国胰腺癌摸到肿块率还很高，说明我国进行期或晚期癌的百分率高。另外慢性胰腺炎也可摸到肿块，这和胰腺癌的肿块不易鉴别。3)腹水,血清生化学检查：,早期可有血、尿淀粉酶升高空腹血糖升高，糖耐量试验阳性黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。,肿瘤标志物,胰腺癌标志物文献中已报告20余种，主要指标包括CEA、CA50、CA199、POA、CA195、CA242、span1、dupan2等。目前对肿瘤标志物的诊断价值评价是特异性不强，存在假阳性，早期胰腺癌阳性率低。由于肿瘤具有多抗原性，应用多指标联合检测可提高确诊率。癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）CEA是由大肠癌组织中分离出来的糖蛋白，对胰腺癌的诊断缺乏特异性。观察CEA的动态变化，对胰腺癌的预后估计有一定意义，肿瘤切除后一般可降至正常，胰腺癌复发时可再度升高。胰胚抗原（pancreaticoncofetalantigen,POA）POA是由胎儿胰腺和胰腺癌组织中抽取的一种抗原，近年的实验证明POA的特异性并不高。在其他肿瘤患者，甚至正常人的血清中不但含有POA，也有升高者，只是相比之下胰腺癌病人POA值较高。POA的测定亦可应用于监视胰腺癌的治疗效果。,肿瘤标志物,CA19-9CA19-9是1979年发现的一种与消化道癌相关的抗原，由大肠癌组织分离出来。目前认为它是胰腺癌的重要标记物之一，可作为诊断胰腺癌的一种方法。CA19-9对鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎有较高价值。胰腺癌相关抗原（pancreaticcancerassociatedantigen，PCAA）PCAA主要存在于胰腺癌导管上皮细胞内，在正常人的多种组织中也可存在。但胰腺癌的阳性率明显高于其他肿瘤患者及正常人群。近年的研究证明胰腺癌中80以上有K-ras癌基因的表达，这在人体诸种癌症中可谓是高检出率。因此将K-ras基因突变作为胰腺癌的肿瘤标记物，可在胰腺癌组织或其胰液中检出，作为胰腺癌的诊断、早期诊断以及判定预后的检测指标，这给胰腺癌的诊断和治疗带来新的希望。但目前还存在很多问题，尚待深入研究。,癌基因,有多种癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表达，如ras、p53、c-erB2、c-myc、p21等。k-ras基因：综合文献，c-K-ras基因与胰腺癌关系最密切。kon-do报告胰管内乳头状腺癌k-ras第12位密码子突变率为92，突变形式为gGTGAT，gTT或cGT。kimura报告2例尸检发现镜下胰管腺癌的k-ras突变，认为k-ras突变是胰腺癌发展的早期事件。bartsch报告8例恶性囊腺癌均见12或13位密码子k-ras突变，所有良性胰腺肿瘤未见突变。有报道细针穿刺活检细胞学检查阳性率为52，而吸取组织应用pCR-RFLP技术行c-K-ras检测，阳性率达947，故k-ras基因诊断能提高胰腺癌的诊断水平。p53基因和p21基因：p53抑癌基因与近50的人类癌肿的发生发展有关，包括胰腺癌。p53在胰腺癌中的阳性表达率为4050，p21阳性表达与胰腺癌中位生存呈正相关，与临床早期呈正相关，p53表达与生存率无显著意义，但p53阳性表达与肿瘤晚期有关。,胰腺癌的影像学诊断,胰头癌的定位和定性诊断的重要手段胃肠钡剂造影和低张力十二指肠造影由于胰头部在十二指肠环的包绕之中，故胰头部癌最易引起十二指肠环内缘的变化表现为：十二指肠环内侧粘膜皱壁变矮、变平；十二指肠环内缘双重影；反3字征；十二指肠环粘膜皱壁破坏；十二指肠环扩大；十二指肠梗阻或部分梗阻。,B型超声波检查法,疑有胰腺癌病人首选胰腺局限性或弥漫性肿大、外形不整，局部呈高回声、低回声或斑点状回声，胰管呈念珠状或平滑不整扩张。如发现低回声部位时，应进一步作ERCP、CT等检查。梗阻表现：胆管、胆囊、胰管,电子计算机体层扫描摄影（CT）检查,CT是目前显示胰腺最好的检查方法，对判定胰腺组织是否异常有高度的可靠性。CT诊断胰腺癌的阳性率为94%，发现最小肿瘤直径为1.0cm。CT影像表现为胰腺增大，轮廓不规则、有缺损。病变区密度不均匀，常为低密度，也有的呈高密度。胰头癌者常能发现胰胆管扩张、胆囊肿大。螺旋CT扫描法:可提高胰腺疾病的诊断率，螺旋CT血管造影，可清晰的显示胰腺周围重要血管，为术式选择提供重要依据,胰头癌CT表现,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,ERCP对胰腺癌有重要诊断价值。造影成功率可以达到7496。胰腺癌胰管造影的主要表现为主胰管狭窄、管壁僵硬、扩张、中断、转位及不显影或造影剂排空延迟等。如胰管破溃到胰腺组织内，造影剂可出现片状影。,胰头癌的ERCP表现,超声内镜检查（IEUS）,超声内镜可以隔着胃、十二指肠壁近距离检查胰腺，不仅避免了腹壁、胃肠道气体的影响，大大提高了对病变的分辨能力。IEUS具有定位准确、充分显示病变的优点。但IEUS视野小，难以应用活检，且只能沿消化管走行方向进行，超声探头活动范围受限，故IEUS目前尚不能取代其他影像检查。,经皮肝胆管穿刺造影（PTC）,PTC适用胰腺癌引起胆管扩张或伴有黄疸者，穿刺后造影对确定胆道梗阻部位和性质有较高价值，可显示肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胆管狭窄、充盈缺损、中断、移位、管壁僵硬等，但较难鉴别壶腹癌、胆总管末端癌或胰头癌。穿刺后宜置管引流胆汁（PTCD），进行术前减黄，为手术作好准备，目前已广泛应用于临床。,血管造影,用血管造影来胰腺癌已较少应用。通过胰腺血管造影，可判断胰腺癌的大小、癌组织向周围浸润的范围和程度以及有无肝转移，以便术前对手术方法和切除范围作出正确的估计。血管造影对胰腺癌的确诊率为60-90%，可诊断直径小于2cm的小胰腺癌。,胰腺同位素扫描,胰腺癌时可显胰腺有充盈缺损或放射性减低区，但对慢性胰腺炎的鉴别诊断有一定的困难。目前同位素扫描诊断胰腺癌的阳性率为31。,影像检查,MRI、MRCP：MRCP为非侵袭性、无并发症且不用造影剂诊断方法。患者不能作ERP如胆肠吻合术后，或ERP失败及完全梗阻不能提供病变范围时，可选择应用MRCP。,细胞学检查,通过十二指肠插管抽取十二指肠液进行细胞学检查，诊断胰腺癌的阳性率为14-69.1。近年来国内外许多报道采用细针穿刺细胞学检查诊断胰腺癌，可在B型超声波、CT或血管造影引导下经皮穿刺，或在术中直接穿刺病灶，这是一项简便易行、快速安全的方法。,胰腺癌的鉴别诊断,胰腺癌无特异的初期症状，最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛在鉴别诊断上，胰腺癌的早期症状可与常见的肝胆、胃肠疾病及急慢性胰腺炎相混淆，胰腺癌的早期鉴别诊断需要内、外科、影像诊断科以及病人的共同密切合作。,胰腺癌、壶腹周围恶性肿瘤所致的黄疸的鉴别困难壶腹癌一般较早出现黄疸，对周身影响较小，消瘦不明显。通过十二指肠内镜检查可以看到肿瘤的形态，而且可作活体组织学检查，明确病理诊断。另外，壶腹癌的黄疸时轻时重，病人可有贫血。,胆总管末端癌（胰内胆管癌）、胰头癌的鉴别常困难早期胆总管末端癌行ERCP检查可能为胆管闭塞而胰管正常，而中期胰头癌可能为胰管闭塞而胆管正常。但是当胆总管末端癌和胰腺癌增长到一定程度，浸润到胰管或胆管，致使胰、胆管均梗阻。这时无论在影象学或在切除标本上均很难判断其组织来源。,胰腺癌、慢性胰腺炎的鉴别困难慢性胰腺炎常合并梗阻性黄疸，近年来术中应用细针穿刺细胞学检查，90呈阳性结果，但仍有10左右得不到确切病理诊断。只有按病人的实际情况分析、判断进行妥善处理。,胰体尾癌、腹后壁肿瘤影像诊断尤其是胰管造影，90以上的病人有胰管形态上的变化，而胰外肿瘤时只是胰管受压、移位、走行变形，无狭窄或扩张。,胰头癌的治疗原则,应提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性切除。手术的目标是提高手术切除率，降低手术并发症及死亡率，提高5年生存率。手术是治疗胰腺癌的首选方法，但因位置较深，只有5%-22%的患者的肿瘤可以切除。肿瘤完整切除后的5年生存率仅为12%-24%，而不能完整切除的一般生存期仅5-7个月多数文献报告手术死亡率约5，手术并发症发生率约2535胰腺癌根治切除后，5年生存率仅10，而小胰癌（2cm术后5年生存率可达41）鉴于胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，德国bottger认为胰腺癌怀疑但未证实恶性者应行根治性切除，作者连续施行186例，手术并发症及死亡率分别为273和26，效果良好。,胰头癌根治术的常用手术方式,胰腺癌的术式包括姑息手术：引流术、转流术胰腺部分切除术（胰头癌的胰十二指肠切除whipple术，体尾癌的胰体尾切除）全胰切除术扩大根治术（即区域性胰腺切除regionalpancreatectomy）区域性胰腺切除由fortner首先提出，并治疗35例，手术死亡率23，无5年存活。目前术式选择仍有争议，标准术式（whipple手术）手术死亡率一般小于2，但总5年生存率低于10，即使生存5年约40病例死于复发；2cm的小胰癌组织学上40有淋巴结转移和胰后、神经束的浸润。开展扩大根治术式较多的日本大宗回顾资料，表明扩大根治对预后无明显改善，但缺乏随机对照的前瞻性研究，结果有待再评估。,Whipple胰头十二指肠切除术胰头癌的标准术式,合理的切除范围清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织清除肝门部软组织在门静脉左侧3cm处断胰腺切除胰钩将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除若肿瘤局部侵犯门静脉时，则将门静脉切除一段，进行血管重建。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建。重建的术式有多种。,区域性胰头癌切除术,FortnerO型：全部胰腺及其周围的软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠及部分空肠、部分胃及整块横结肠系膜Fortner型肿瘤侵犯门静脉时，则在FortnerO型基础上再将门静脉切除一段。Fortner型是指扩大切除范围，即切除腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉动脉周围淋巴结和部分腹膜后淋巴结，进行血管重建或移植,重建消化道的原则：符合生理功能；防止吻合口渗漏；不易发生上行感染。,关于胰肠重建,在胰腺、胆管、胃和空肠之间的消化道重建方法上已基本上取得了统一胃-空肠吻合口要放在胰腺-空肠吻合口及胆管-空肠吻合口的下方胰液和胆汁是碱性，能中和胃酸，从而防止胃肠吻合口发生消化性溃疡，并对防止胃内容物逆流和上行性感染也有一定作用。这种消化道重建的顺序有助于纠正消化液总是跟在食糜的后面、两者混合不良而影响消化吸收的弊病。,胰腺、胆管和空肠间的吻合顺序和方法，主要有三种方式。Whipple重建术式，即按胆管胰腺胃的顺序与空肠吻合。Child重建术式，即按胰腺胆管胃的顺序与空肠吻合。Cattel重建术式，即按胰胃端侧吻合，胃空肠端端吻合。此外，有人主张将胆管、胰腺各与一游离的空肠襻吻合，然后与胃空肠端端吻合的空肠襻进行两个“Y”式吻合，同时切断迷走神经以防发生吻合口溃疡。具体附加措施：有人常规在胰管内放置一塑料管或硅胶管作支架，或分别置T管于胆管内、置硅胶管于胰管内，将胆液和胰液引出体外，这些方法对防止胰、胆瘘有帮助。,评价：胰肠重建是胰十二指肠切除术中最关键，问题最多的一个方面，55手术并发症和70手术死亡与重建术式有关。许多作者在改进重建方式作了研究。bartoli报告胰空肠端侧吻合较端端吻合胰瘘发生率高。tsuji等报告120例胰管空肠粘膜连续缝合法，包括胰残端空肠端侧三层缝合，若胰管不增粗（4mm则放置4-6F支架管），胰瘘发生率42，较胰管空肠粘膜间断缝合和胰残端内翻入空肠明显为低，其胰瘘发生率分别为118和172。胰胃吻合pancreatogastrostomy，pG）文献报告较胰空肠吻合瘘发生率低，ma-son回顾733例pG，认为传统的胰空肠吻合（pJ）发生率10，而pG仅为5。,保留幽门的胰头十二指肠切除术,保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门下2-4cm切断十二指肠。胆囊，胆管的切断线与胰腺的切除范围应根据病变部位、性质决定，与通常的胰头十二指肠切除相同。术后生存期不低于传统的胰头十二指肠切除术，且病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，因此在幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可行该术式。,胰瘘的防治,胰瘘（pancreaticfistula）是胰十二指肠切除术后严重的并发症，发生率约10。如引流液淀粉酶浓度（amylaseconcentration，aMS）1000ul即可诊断胰瘘。也有作者报告aMS2000ul为诊断胰瘘的标准。手术基本要求：（1）在肠系膜上静脉左侧切断胰颈部，找到主胰管，与空肠吻合时预防损伤或缝扎胰管。（2）选择等直径、多侧孔的硅胶管作支架。（3）胰肠吻合、双层无张力缝合。（4）胰腺背侧与空肠浆肌层缝合时，将胰腺实质及其被膜一起缝合。（5）充分引流腹腔。bottger等认为胰腺质地软、胰管不增粗、胰空肠端端吻合胰瘘发生率高。作者在胰瘘高危患者预防性使用善得定受到良好效果。也有作者提出异议。胰瘘的防治包括持续有效的胰床双套管引流；有效胃肠减压；静脉高营养，或经胃管或经旷置空肠置管经胃肠吻合口纳入空肠襻行TEN；有效抗生素；应用甲氰咪胍和5-Fu；一旦发生胰瘘，保持胰液通畅引流的同时，可使用善得定02mg，每12小时1次，共57天。,全胰十二指肠切除术,胰腺癌易有多发病灶，主要适用于胰头或胰尾多发肿瘤。另外胰腺癌易经淋巴途径扩展，可沿神经或血源向近邻，胰周或远处转移。全胰切除术后，终身需胰腺内分泌替代。,胰体尾癌切除术,需切除胰体尾（约占80左右的胰腺）、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的软组织。,姑息性手术,适用于高龄病人，合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者；晚期肿瘤转移的病人，肿瘤已不能或完全切除者，行胆肠旁路手术解除胆道梗阻，行胃空肠吻合解除或预防十二指肠梗阻。另外，术中可在内脏神经节周围注射95%乙醇行化学性内脏神经切断术或术中行腹腔神经结节切除术，以减轻疼痛。,可切除性术前评估,术前下列征象提示肿瘤不可切除：有远处器官广泛转移腹膜后广泛淋巴结肿大腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清肿块较大且包绕大血管血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管腔闭塞有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象,血管受侵分级标准（Loyer分级标准）,A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，尚未造成管腔变化F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定,姑息性治疗方法的选择,姑息性胰十二指肠切除术，有资料表明术后的一年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用。采用胆管空肠RouxY吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指肠梗阻。过去对胰管梗阻造成的腹疼和胰腺内外分泌功能障碍常常忽视，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，可解决了胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。随着内镜技术和微创外科的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状,胰腺癌的放疗,放疗对于不能切除的胰腺癌或切除后预防局部癌复发有重要作用。胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿块形腺癌，随着术中放疗及在CT精确定位下制订治疗计划和多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗中的主要手段之一。术中放疗提高未能切除肿瘤者的平均生存期。放疗后肿瘤可以缩小，中心部坏死，组织变性，但周边部位仍可能残留癌细胞，术后仍需继续放疗。另外，术中放疗有很好的止痛效果。术后外部放疗一般于术后2周左右开始，术中加术后体外放疗，可以减轻病人疼痛，使肿瘤缩小，延长病人生存期。放疗后可有食欲不振、呕吐等症状发生，并可发生骨髓抑制、白细胞下降等并发症，故应重视放疗后可能出现的并发症的预防及治疗。,胰腺癌的化疗,单剂化疗可用于胰腺癌的化疗药物有20余种以5-氟尿嘧啶（5-fluorouracll,5-FU）的研究和应用最为深入，其次是丝裂霉素C(mitomycinC,MMC）及链脲霉素（streptozotocin,STZ）。,联合化疗胰腺癌的单剂化疗有效率较低，多数化疗药的有效率在20左右。为了提高有效率，在临床上采用单剂化疗效果较好的几种药如5-Fu、MMC、STZ以及阿霉素（adriamycin,ADM）等为主的药物行联合化疗。目前临床常用的有两种化疗方案：FAM方案（即5-Fu、ADM及MMC）和FSM方案（5-Fu、STZ及MMC）。区域性化疗由于系统性（全身）化疗对于胰腺癌的治疗效果较差，不能令人满意；其次是由于用药量较大，出现不良反应，多数病人难以耐受系统性治疗。因此，近年来开始尝试通过主要的胰腺供血动脉，给予高剂量的化疗药物行胰腺癌的区域性化疗，即介入化疗。,介入化疗是通过经皮穿刺，采用选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉插管，灌注有效化疗药物治疗胰腺癌。这一方法可以有效减少常规化疗方法的毒副作用，如：骨髓抑制、胃肠道反应等；可以增加用药剂量、提高组织局部药物浓度等其他优点，目前广泛应用于临床工作。研究证明，术前行介入化疗可以改善食欲，减轻腹痛、黄疸等症状，为手术创造条件。术后行介入化疗在一定程度上可以控制肿瘤生长，延长患者生存时间。,温热疗法,温热疗法治疗恶性肿瘤的根据是，肿瘤细胞在pH值低的环境中对热的敏感性较高。一般温热疗法需与化疗及放疗合并应用。随着加温方法的改进，使温热疗法已成为胰腺癌综合治疗中的一环。,免疫疗法,目前研究证明，肿瘤在增殖、转移、复发时，机体免疫功能处于低下状态。为预防由于免疫功能低下而促进癌转移或残留癌细胞的增殖作用，在胰腺癌的综合治疗中，应用非特异性免疫制剂已受到学者们的重视。目前，经常应用的非特异性免疫制剂有溶链菌（picibanil,OK-432）、白细胞介素II(IL-II)、干扰素（IFN）以及淋巴活素活化性杀伤细胞（lymphokinaseactivatedkillercells，LAK细胞）等。,术前处理,患者的基本条件目前超过70岁者并非手术禁忌。但凡是准备作根治性切除者，其内环境均需稳定，重要器官功能(心、肺、肝、肾)应属基本正常，而且不能有明显的营养不良。营养支持凡有贫血、低蛋白血症者，都应该在术前予以积极的纠正。关于术前减黄胰头癌所致的梗阻性黄疸患者，常伴有内毒素血症，后者可损害器官功能，增加术后并发症的发生率。为此，有主张在血胆红素浓度超过342molL。(20mgd1)时应先作胆道引流，使黄疸程度减轻，然后再作根治性手术。胆道引流经皮穿刺胆管引流(PTCD)，内镜引流鼻胆管、内支撑管(stent)，乳头切开或外引流等手段。但是近年来几个大宗病例的回顾性总结以及前瞻性对比研究的结果显示，术前减黄并无多大益处，并不会降低手术死亡率及术后并发症的发生率。认为黄疸并不是术后并发症发生率的-独立影响因素。只有当患者全身条件相当差，一时难以耐受手术，而黉疸程度又很重者，我们才作PTCD或鼻胆管引流。,术后处理,术后营养支持全肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养(enteralnutrition，EN)术中预置空肠造瘘口，以便在术后早期即可用EN支持。EN防止细菌易位。胰瘘的防治胰肠吻合口附近的引流物若量较大、液体无黏性、色泽浅淡，且持续1周以上，则应疑有胰瘘。引流液淀粉酶水平若10000uL则可确诊，仅少数患者需作造影证实。腹内感染和腹内腐蚀性出血（胰瘘累及肠系膜上静脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉残端之后继发性出血），是术后死亡的主要原因之一预防性引流、引流通畅胆瘘胆瘘较胰瘘发生率低，一般在10以下。如术中作胆管空肠吻合时放置“T”管作支撑，将胆汁暂时引向体外，则胆瘘发生的机会有所减少。手术后肝功能不全,壶腹部癌,壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种。在临床上与胰头癌有共同点，故统称它们为壶腹周围癌（periampullaryadenocarcinoma）。壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。,四、胰岛素瘤,胰岛素瘤（insulinoma）是一种罕见的但在胰腺内分泌瘤中却最常见。本病约95%为良性。胰岛细胞异常增生导致的胰腺内分泌肿瘤，不受控制的分泌胰岛素，常导致低血糖症状，部分肿瘤可以侵袭周围组织，为恶性