脑梗塞个案护理 .ppt

,个案护理-脑梗塞,李香菊2019.6,1,2,3,4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,医嘱治疗,病史资料,护理问题,疾病知识,5,出院指导,个案内容,脑梗塞(cerebralinfarction，CI)是缺血性脑卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。脑梗塞康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。,疾病相关知识,患者基本资料,姓名：崔某某性别：男年龄：56岁主诉：左侧肢体活动不利、言语欠清14天。诊断1.脑梗恢复期2.高血压病三级入院时间：2019-06-01入科时间：2019-06-14,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,相关病史资料,高血压病病史10余年，13年来脑梗塞病史，无明显后遗症，静脉曲张术后5年,吸烟史30年，40支/日；近一年7支/日无药物过敏史。,无,2019-6-1无明显诱因下突然出现言语不利，左侧肢体无力，无法表达心中所想，持物不稳，伴头晕入院，目前：神志清，精神可，言语流利，上肢能够在床上平移，下肢刺激下可以抬离床面,一般资料,生命体征平稳饮食：正常睡眠：正常精神状态：良好大便：便秘小便：正常ADL评分：25分压疮评分：15分跌倒评分：4分,言语：欠清晰。坐位平衡：1级站立平衡：不能左侧中枢性面舌瘫，肩关节无脱位Brunnstrom评分：左上肢-手-下肢：-（弛缓期）。上肢三角肌肌力2-，肱二头肌肱三头肌肌力1级，前臂旋前旋后不能，手指屈曲不能；下肢髂腰肌，股四头肌，胫前肌，小腿三头肌肌力2级ADL评分（Barthel指数）:25分（得分项：大便控制10分，小便控制10分，进食5分）。Holden步行功能：0级。,专科检查资料,泮托拉唑肠溶片40mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀60mg/qn硫酸氢氯吡格雷片75mg/qn莫沙比利片5mg/tid苯磺酸氨氯地平片5mg/qd,药物治疗,一、偏瘫肢体综合训练1，运动疗法，关节松动训练2，作业疗法，关节松动训练3、电动直立床训练4、等速肌力训练二，理疗1，电针2，低频脉冲电治疗二、日常生活活动能力训练包括穿衣、修饰、如厕、转移等,康复治疗,内科护理常规低盐低脂饮食引导式教育血压监测良肢位摆放心理疏导,康复护理,康复目标,周目标加强坐位及立位平衡锻炼，增强腰部及下肢力量出院目标室内治疗性步行日常生活基本自理远期目标社区功能性步行日常生活完全自理长期目标回归家庭及社会,P1自理能力缺陷-与偏瘫有关P2躯体移动障碍-与肢体活动受限有关P3焦虑-与担心疾病预后有关P4便秘-生活规律改变有关P5知识缺乏-知识来源受限有关P6单侧感觉受限-与偏瘫有关P7肩关节半脱位的可能-与偏瘫有关P8有足下垂的可能-与偏瘫有关P9有受伤的危险-与偏瘫有关P10有生命体征改变的可能-与疾病有关,康复护理问题,目标：使患者ADL评分提高（入院为25分）措施：1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。2.24小时专人陪护，保证安全及补偿到位。3.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所、床椅转移等，进行现场实境训练。4.鼓励患者完成自己能做的生活事情。5.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。,P1自理能力缺陷-与偏瘫有关,目标：实现无辅助翻身、转移。措施：1.巡视病房及时给予帮助，2.留陪护一名，保证患者安全。3.辅助进行患侧肢体的主动被动训练，每天进行2次，每次20-30分钟。4.指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。评价：已实现无辅助翻身。,P2躯体移动障碍-与肢体活动受限有关,目标：患者3日内焦虑症状减轻。措施：1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员。2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。3.必要时给予药物干预。4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。5.做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解释。6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其树立战胜疾病的信心。8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。评价：焦虑已减轻,P3焦虑-与疾病预后有关,目标：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免粪便干燥。2.练习腹式呼吸,盆底肌训练，每天2次。3.指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。4.锻炼患者养成每日定时排便的习惯。评价：患者能在每日早餐后排便一次。,P4便秘-活动量减少有关,目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。措施：1.讲解相关疾病的病因，诱因等。2.讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。4.告知患者戒烟戒酒。评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解,P5知识缺乏-知识来源受限有关,目标：患者左侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。措施：1.告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。2.告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡时发生烫伤。3.告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮椅及体位转移时肢体的保护措施。4.每日予肢体被动运动2次，每次20分钟，促进感觉恢复。评价：无烫伤及皮肤破损。,P6单侧感觉受限-与偏瘫有关,目标：左肩关节不脱位措施：1.告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。2.下床活动时佩戴肩臂保护带。3.每日做肩关节全范围被动运动2次，每次20分钟。4.每日主动练习Bobath握手肩部上举动作2次，每次30下。5.所有练习活动均已不引起疼痛为原则。评价：左键关节未脱位,P7肩关节半脱位可能-与偏瘫有关,目标：住院期间无足下垂发生。措施：1.做好体位摆放，帮助保持患者良肢位，每日评估。2.配合治疗师做好康复治疗训练，双下肢被动训练，手法训练，电刺激等。3.每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动2次，每次20分钟。4.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，必要时足部使用防止足下垂的矫形器。评价：患者无足下垂的发生。,P8有足下垂的可能-与偏瘫有关,目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。措施：1发放防跌倒专科处方1份，根据病人运动状况进行动态防跌倒宣教。2Q2H巡视病房，观察跌倒防范措施落实情况。3向家属宣教跌倒危害性及相关防范内容，防止跌倒坠床的发生。4.家属24小时陪护。评价：患者住院期间未发生伤害及跌倒。,P9有受伤的危险-与偏瘫有关,目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。措施：1.保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动,给予低盐低脂粗纤维饮食，保持大便通畅，避免用力屏气动作。2.观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压变化，肢体活动感觉情况，注意有无高血压危象，脑出血等并发症表现，做好记录。3.主动被动活动肢体时注意循序渐进，避免运动量过大。4.严格遵医嘱服药，服药后平卧半小时到一小时，变换体位时动作要缓慢，渐进式起床，预防体位性低血压的发生。5.宣教药物的作用与副作用，提高患者服药依从性。评价：患者住院期间未发生生命体征改变。,P10有生命体征改变的可能-与疾病有关,1.饮食指导：低盐低脂饮食。2.康复训练：持之以恒，循序渐进。3.安全指导：