（麻醉学专业论文）急性高血容量稀释联合控制性降压对老年患者术后认知功能的影响.pdf

目录 一、摘要 中文论述摘要1 英文论述摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 1 - 前言i i q q d l i d0l i ”6 l - 翮百”“ “”6 2 临床资料6 3 实验结果8 4 结论一9 5 讨论一9 6 创新性的自我评价1 0 7 参考文献1 l 四、附录 1 综述”1 4 2 参考文献2 1 3 致谢2 2 4 个人简介2 3 硝普钠，起始速度为l 甥k 菩l - i l l i n 1 ) ，调节m a p 于6 0 - 7 5m m h g 之间；b 组不予 血液稀释联合控制性降压。分别于术前l 天和术后3 天对患者进行神经功能评分 ( m m s e ) ，于麻醉诱导前( t o ) 、手术结束( t 1 ) 、术后6 8h ( 亿) 3 个时点采 静脉血1m l ，测量血清中s 1 0 0 1 3 的蛋白含量，评价术后认知功能的发生。 实验结果 两组患者一般资料比较无差异，两组患者术前1 d 、术后1 d 、术后3 d m m s e 评分比较无差异( p n ) ，术前、术后、术后4 - - 6 小时血清s 1 0 0 1 3 蛋白含量无差 异( p d ) 。 结论 急性高血容量血液稀释联合控制性降压不增加老年患者术后认知功能障碍的 发生。 关键词 老年人；认知功能障碍；急性高血容量血液稀释；控制性降压 2 英文结构式摘要 e f f e c to fa c u t eh y p e r v o l e m i ch e m o d i l u t i o n c o m b i n e dw i t hc o n t r o l l e dh y p o t e n s i o no np o s t o p e r a t i v e c o g n i t i v ef u n c t i o ni ne l d e r l yp a t i e n t s o b j e c t i v e t oe v a l u a t et h ee f f e c t so fa c u t eh y p e r v o l e m i ch e m o d i l u t i o nc o m b i n e dw i t h c o n t r o l l e dh y p o t e n s i o no np o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ef u n c t i o ni ne l d e r l yp a t i e n t s m e t h o d s 5 0c a s e so f p a t i e n t s ，6 0 - - 7 5y e a r s ，a s ag r a d eit 0i i ，w e r er a n d o m l yd i v i d e di n t o 2 g r o u p s ，n a m e dg r o u pa ( 伽一c h ，n = 2 5 ) a n dg r o u pb ( c o n t r o l ，n = 2 5 ) i n e x p e r i m e n t a lg r o u p 6 v o l u v e nw a st r a n s f u s e da tt h es p e e do f3 0 - - 。5 0m l m i n t h e t o t a li n f u s e dv o l u m e ( t i v ) = e b v xeo a o - h f ) h f ( e b vw a se s t i m a t e db o d yv o l u m e h ow a si n i t i a lh e t h fw a sp r o s p e e t i v eh c t ) m a po fg r o u paw a sc o n t r o l l e dw i t h i n 6 5 - - 7 0m m h gb ys o d i u mn i t r o p r u s s i d e g r o u pbw a sc a r r i e do u tw i t h o u ti n t e r f e r e n c e p a t i e n t sw e r ee v a l u a t e db ym m s eo nt h ed a yb e f o r es u r g e r ya n dt h et h i r dd a ya f t e r o p e r a t i o n a n dlm lb l o o dw a sc o l l e c t e dt om e a s u r et h es e r u mp r o t e i nc o n t e n to f s 1 0 0 一p a t3t i m ep o i n t so fb e f o r ei n d u c t i o no fa n e s t h e s i a ( t 0 ) ，t h ee n do fs u r g e r y ( t 1 ) a n dp o s t o p e r a t i v e6 - 8h o u r s ( t 2 ) r e s u l t s t h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt h et w og r o u p si nm m s es c o r e sa n d s - 10 0 1 3 p r o t c i nc o n t e n t c o n c l u s i o n a h h c hd o s en o ti n c r e a s et h ei n c i d e n c eo fp o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ef u n c t i o ni n e l d e r l yp a t i e n t s 3 a g e d ；p o s t o p e r a t i v e h y p o t e n s i o n 英文缩略语 英文缩写英文全称 中文全称 p o c d p o s to p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n术后认知功能障碍 a s aa m c d c a ns o c i e t yo f a n e s t h e s i o l o g i s t s美国麻醉医师协会 m a pm e a na r t e r yp r e s s u r e平均动脉压 职h e a r t r a t e心率 s p 0 2 p u l s eo x y g e ns a t u r a t i o no f b l o o dp r e s s u r e脉搏血氧饱和度 p e t c 0 2 e n d e x p i r a t i o np r e s s u r eo fc a r b o nd i o x i d e 呼气末二氧化碳分压 e c g e l e c t r o c a r d i o g r a p h y 心电图 m m s em “m e n t a ls t a t ee x a m i n a t i o n简易智能表 论文 急性高血容量血液稀释联合控制性降压对老年人术后 认知功能的影响 - j l 一 刖吾 术后认知功能障碍( p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n ，p o c d ) ，是指 手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆及睡眠方面的功能紊乱 n 3 ，多见于老年患者。有资料表明，6 0 岁以上患者行非心脏大手术后1 周内p o c d 的发生率高达2 5 8 ，术后3 个月仍为9 9 左右嘲，术后早期的认知功能障碍可 明显妨碍患者的正常生活和工作，严重者可使患者的判断、语言、记忆及工作能 力丧失。急性高血容量性血液稀释联合控制性降压作为一种血液保护措施已被广 泛应用于临床，它操作简便，出血量少于8 0 0 1 0 0 0m l 时该方法可避免异体输血、 减少不良输血反应的发生。过去认为低血压是老年人术后认知功能障碍的原因之 一，本研究对老年患者进行神经功能评分，测定不同时问点血中的s 1 0 0b 蛋白含 量刚1 ，评价围术期应用急性高血容量性血液稀释联合控制性降压对老年患者术后 认知功能障碍发生的影响。 临床资料 一、资料与方法 ( 一) 研究对象 选择需行骨科择期手术( 人工髋膝关节置换、脊柱肿瘤、脊柱骨折、颈椎或 腰椎间盘摘除等) 的老年患者5 0 例，年龄6 0 7 5 岁，a s ai i i 级，性别不限， 血红蛋白( h e m o g l o b i n ，h b ) 1 1 0g l ，红细胞比容( h e m a t o c r i t ，h c t ) 0 3 5 ， 排除严重心肺疾病、严重肝肾功能障碍、精神系统疾病、高血压、药物滥用、严 重视力听力障碍、围术期应用抗胆碱和麻黄碱等药物、严重低血压患者嘲。随机 分为两组，每组2 5 例，a 组为急性高血容量稀释联合控制性降压( a c u t e 6 h y p e r v o l e m i ch e m o d i l u t i o nc o m b i n e dw i t hc o n t r o l l e dh y p o t e n s i o n ，a h h - c h ) 组， b 组为对照组。 ( 二) 方法 1 、麻醉与监测 患者入室后，开放外周静脉建立静脉通道，输注醋酸林格氏液8 1 0m l k g ， 补充累计损失量。除心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等常规监测外，行左桡动 脉及右侧颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉压及中心静脉压( c e n t r a lv e n o u s p r e s s u r e ，c v p ) 。麻醉诱导用咪达唑仑o 0 5m g k g 、丙泊酚1 2m g k g 、顺式阿 曲库铵0 1 5m g k g 和舒芬太尼o 0 41 1g k g 。气管插管后，机械通气，潮气量8 1 0 m l k g ，i ：e = 1 ：2 ，呼吸频率( f ) = 1 2b p m ，维持p e c 0 2 在3 5 4 5m m h g 之间。术中 以1 丙泊酚4 8m 1 k g 一h 1 和( 1 “2 ) 七氟醚静吸复合维持麻醉。a 组应用6 羟乙基淀粉行高容量性血液稀释，总输入量由输血指征检测仪计算得出哺1 ，即总 输入量= e b v x ( h o _ h f ) h ， ( e b v 为全身血容量，以7 0m l k g 计算；h o 为初始h c t ； h f 为预期h c t ，以3 0 计算) 。诱导前给予总输入量的1 3 ，以防止麻醉诱导引起的 循环抑制，其余2 3 以3 0 5 0m l m i n 于诱导后至切皮前输入。术中酌情以8 1 0 m 1 k g 一h - 1 速度维持输注勃脉力或胶体液，同时静脉泵入硝普钠进行控制性降 压，起始速度为1 | lg k g - 1 m i n 。1 适当调节输注速度，调节m a p 于6 0 7 5m m h g 之间，手术结束前3 0m i n 停止降压。术中间断血气分析，及时了解酸碱、离子等 变化，同时应用输血指征监测仪监测h c t 及h b 。围术期c v p i om m h g 或尿量 1 m l k g 叫h - 1 ，给予速尿5 1 0l n g ，减轻容量负荷，h c t o 2 5 或h b 7 0g l 时，适 当输注红细胞悬液。 2 、神经心理测验 分别于术前1d 和术后3d 对患者进行m m s e 评分，m m s e 评分下降2 分以上， 认为认知功能障碍发生m 。 3 、血清s 1 0 0b 蛋白含量 分别于术前( t o ) 、术毕( t 。) 、术后6 8h ( t ：) 3 个时间点抽取静脉血1m l ， 离心后取上清，采用酶联免疫吸附法进行s 1 0 0b 蛋白含量测定。 7 一 以x 一、一般资料的比较 5 0 例受试患者中，1 例患者拒绝术后采血，2 例因术后入i c u 无法进行i 删i s e 评分，共有4 7 例患者完成了全部研究，其中a 组2 5 例，b 组2 2 例。两组患者的 年龄、体质量、性别、a s a 分级、麻醉时间、手术时间、麻醉用药量均无统计学 意义( 表1 ) 。 二、两组患者术前与术中情况的比较 两组比较，围术期瑚s e 评分及相应时点血清s 1 0 01 3 蛋白含量均无统计学差 异。两组围术期删s e 评分见表2 。 表1 ，两组一般资料的比较 表2 ，两组围术期m m s e 评分比较( x s ) 术后3 天，两组均出现1 例术后认知功能障碍，两组比较删s e 评分无统计学 差异。个别患者( a 组2 例，b 组3 例) 的术后i , 删i s e 评分高于术前，这可能与术 前患者的情绪紧张有关，提示术后认知功能障碍的发生可能受心理因素影响。 8 表3 ，两组患者s 1 0 01 3 蛋白水平变化( p g l ，x s ) 各时间点两组s 1 0 01 3 蛋白水平均无统计学差异 结论 急性高血容量稀释联合控制性降压不增加老年患者术后认知功能障碍的发 生。 讨论 急性高血容量性血液稀释联合控制性降压，一方面血液稀释能够改变血液流 变学，降低血液黏稠度，加快血流速度，改善微循环，能够防止单纯控制性降压 可能导致的重要器官灌注不足，另一方面控制性降压可以降低血管压，平衡组织 液生成滤过，克服血液稀释后的组织液生成过多阳1 。因此，急性高血容量性血液 稀释联合控制性降压不仅可以使术中血压控制在理想范围，有效减少术中出血量， 减少异体血的输入及其带来的相关风险， 循环高血容量对患者心脏造成的超负荷， 节约血液制品，同时可以减轻短时间内 可以安全应用于老年患者们。 术后认知功能障碍是老年患者术后的常见并发症之一，其机制尚不十分清楚。 有研究显示，低血压可能是诱发p o c d 的重要因素n ，也有学者认为，术中低血压 仅对患者的精神和心理存在轻度影响，对患者的日常生活并无明显影响。本研究 中，平均动脉压控制在6 0 7 5m m h g 范围，两组患者的m m s e 及s 1 0 01 3 蛋白水平无 统计学性差异( 5 0 0 5 ) ，提示在血容量充足的情况下，控制性降压未降低大脑 的氧供及物质转运，并未造成中枢神经损害。另有报道n 钉，p o c d 的发生与术中患 者脑的氧供需失衡有关。血液稀释后，l i c t 下降，血液黏滞度降低，红细胞聚集 指数下降，可有效防止血液滞留，改善微循环，保证组织血供，防止组织缺血缺 氧损害d ，而且心输出量增加，脑血流量增加，脑的氧供需平衡能够得到改善。 9 已有报道3 ， 因此，本研究 本研究中 关文献报道， 量小等因素有 创新性自我评价 急性高血容量血液稀释血液稀释联合控制性降压被公认为一种有效的血液保 护措施，其实施对老年人术后认知功能障碍的发生的影响国内外罕有报道，本文 认a h h & c h 不增加老年人术后认知功能障碍的发生。这对临床实施血液保护措施提 供了理论依据，对临床工作具有较重要的指导意义。 参考文献 【l 】g a l a n a k i s 只b i c k e lh g r a d i n g e r a c u t ec o n f u s i o n a ls t a t ei nt h ee l d e r l yf o l l o w i n gh i p s u r g e r y ：i n c i d e n c e , r i s kf a c t o r sa n dc o m p l i c a t i o n s j i n tg e r i a t rp s y c h i a t r y , 2 0 0 1 ，1 6 ( 4 ) ：3 4 9 【2 】m o i l e rj t , c l u i t m a n ser a s m u s s e nl s ，e ta 1 l o n g - t e r mp o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n i nt h ee l d e r l yi s p o c d ls t u d y i s p o c di n v e s t i g a t o r s i n t e r n a t i o n a ls t u d yo fp o s t o p e r a t i v e c o g n i t i v ed y s f u n c t i o n j l a n c 饨1 9 9 8 ，3 5 1 ( 9 1 0 6 ) ：8 5 7 8 6 1 3 庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学 m 3 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 8 ： 2 2 4 5 2 2 4 7 【4 】l i n s t e d tu ，m e y e ro ，k r o p pee ta 1 s e r u mc o n c e n t r a t i o no fs - 1 0 0p r o t e i ni na s s e s s m e n to f c o g n i t i v ed y s f u n c t i o na f t e rg e n e r a la n e s t h e s i a i nd i f f e r e n tt y p e so fs u r g e r y ， a c t a a n a e s t h e s i o ls t a n d , 2 0 0 2 ，4 6 h ) ：3 8 4 - 3 8 9 【5 】j u r gl ，j a g # ，j u l i og e u z , e ta 1 e s t i m a t e dc e r e b r a lm e t a b o l i cr a t eo fo x y g e ni ns e v e r e l yb r a i n i n j u r e dp at i e n t sa v a l u a b l et o o lf o rc l i n i c a lm o n i t o r i n g j c r i t i c a lc a r em e d i c i n e , 1 9 9 5 ，6 8 ( 1 ) ： 6 6 6 7 【6 】m o n d i m o r ef m ，d a m l o u j in ，f o l s t e i nm f , e ta 1 p o s t - e c tc o n f u s i o n a ls t a t e sa s s o c i a t e dw i t h e l e v a t e ds e r u ma n t i c h o l i n e r g i cl e v e l s j a mjp s y c h i a t r y , 1 9 8 3 ，1 4 0 ( 7 ) ：9 3 0 9 3 1 7 单闯，曾因明血液稀释与控制性降压的联合应用 j 国外医学麻醉与复苏分册， 2 0 0 2 ，2 3 ( 4 ) ：2 4 6 _ 2 4 8 8 宋子贤，孙丽娜，李国良，等急性高容量血液稀释联合尼卡地平控制性降压对老年患 者血液动力学的影响 j 中华麻醉学杂志，2 0 0 6 。2 6 ( 1 2 ) ：1 1 2 4 1 1 2 5 9 鲁卫华，金孝炬，朱美芳，等羟乙基淀粉1 3 0 0 4 急性高容量血液稀对骨科手术患者 内环境的影响 j 临床麻醉学杂志，2 0 0 8 ，2 4 ( 5 ) ：3 7 9 3 8 1 1 0 张挺杰，皋源，江燕，等老年患者术后精神障碍的发生率和病因分析 j 临床麻醉 学杂志，2 0 0 3 ，l ( 1 9 ) ：9 8 - 9 9 【1 1 】k a d o iys a i t os ，g o t of e ta 1 d e c r e a s ei nj u g u l a rv e n o u so x y g e ns a t u r a t i o nd u r i n g n o r m o t h e r m i c c a r d i o p u l m o n a r yb y p a s sp r e d i c t s s h o r t - t e r m p o s t o p e r a t i v en e u r o l o g i c d y s f u n c t i o ni ne l d e r l yp a t i e n t s j ja m c o i lc a r d i o l ，2 0 0 1 ，3 8 ( 5 ) ：1 4 5 0 1 4 5 5 【12 】m e s s m e rk k r e i m e i e ru ，i n t a g l i e r am p r e s e n ts t a t eo fi n t e n t i o n a lh e m o d i l u t i o n 【j 】e u rs u r g 1 2 1 3 】 1 4 】 综述 老年人术后认知功能障碍的研究进展 摘要术后认知功能障碍( p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n ，p o c d ) 是外 科手术后常见的一种中枢神经系统并发症，它是指术前无精神异常的病人受围术 期各种因素的影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认知、情感、行为和意 志等精神活动不同的障碍。常导致病死率增加、康复延迟、其他并发症增多、住 院时间延长和医疗费用的增加n 1 ，甚至发生永久性认知功能障碍，严重影响患者的 生活质量。因此，p o c d 近些年来被医学界所重视，其发病机制、发病因素及预防 措施成为神经科学、心理学等学科的热点之一。但迄今为止由于其机制复杂，涉 及多系统改变如中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统、心理学因素等，确切机 制尚不十分清楚。本文对p o c d 的目前研究状况及进展做一综述。 关键词术后认知功能障碍 一、p o c d 的相关危险因素分析 ( 一) 年龄 根据大量的调查结果，p o c d 在年龄分布上以大于6 5 岁的老年病 人为主乜1 随着年龄的增加，老年人中枢神经系统功能储备下降，常合并 多种慢性疾病，心脑血管出现硬化，脑血流自动调节能力下降，各器 官生理功能减低，应激能力差，机体内环境不稳定，脑代谢功能减低、 药效学和药代学发生改变。另外，随着年龄的增加，脑神经元数量减少， 树突树状结构复杂性丧失，突触数量下降、结构上的改变，致使老年人 反应时问和认知过程延长，接受新事物与信息分析能力下降，短期记忆 力受损，中枢神经系统功能储备下降，从而更容易发生认知功能障碍 1 4 l 3 ，4 j 0 ( 二) 术前合并症 冠心病既往有研究利用l o g i s t i c 回归分析回归分析表明术前术 前合并冠心病是p o c d 的一个危险因素。这可能是由于冠心病患者往往 同时伴有脑血管和颈动脉的粥样斑块，使脑血管自动调节功能受损，当 血压下降时容易造成脑血供的降低。 高血压高血压患者脑血流的压力调节曲线右移，对低血压敏感 佑1 ，而且常常伴有心脑血管疾病，及其所致的相关代谢紊乱 6 从理论 上说可能更容易发生p o c d 。 ( 三) 心理因素 有研究显示，术前抑郁状态是p o c d 极其重要的影响因素。术前抑 郁情绪状态表现在术前情绪低落、睡眠差、不安、容易激动、经常做 的事情感到困难和感到疲乏等负性情绪，对躯体状态产生影响，使痛 阈下降及认知领悟能力改变，可能原因是担心手术造成的痛苦、对手 术的恐惧和对医院的环境、条件、设施、人员陌生不适应，尤其离开 了熟悉的家庭生活环境，改变了生活规律和作息安排，特别是生活上 需要照顾，从而反映出拘谨、孤寂、木讷、少言、抑郁等。易善永、 李肖华口1 等认为围手术期施行心理行为干预减轻抑郁状态，能较好减 少p o c d 的发生。 ( 四) 围术期用药 1 、抗胆碱药 p o c d 症状可能与中枢胆碱能通路抑制后造成的学习、记忆功能障 碍有关嘲。抗胆碱能药物，如东莨菪碱、阿托品与术后早期认知功能障 碍有关。该类药物导致与剂量相关的记忆功能损害。用作术前药时， 东莨菪碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。 2 、镇静药代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的 认知功能降低 3 、全身麻醉药即使在极低浓度下，对人的认知功能仍有影响。亚 麻醉浓度的安氟醚、异氟醚和氧化亚氮吸入对认知功能也有类似作用。 由于存在蓄积作用，很多麻醉药在麻醉结束后的一段时间可维持低水 平血浓度，这或许是术后近期认知功能低下的原因之一。目前有人还有 认为全身麻醉药( 特别是吸入麻醉药) 可抑制中枢胆碱能系统的功能， 其作用包括抑制乙酰胆碱的释放，抑制突触体对胆碱的摄取和阻断乙 酰胆碱受体等，并通过胆碱能系统调节其他神经递质如多巴胺、g a b a 等的释放，而中枢胆碱能系统的退化是造成老年人认知功能减退和 a l z h e i m e r 病的重要原因，故推测全身麻醉药可能导致p o c d 的发生，但 这仅是推测尚有待证实。但综合抗胆碱药无对p o c d 的作用关系我们可 以得出结论中枢胆碱能系统是p o c d 发生的作用靶点之一。 ( 五) 手术类型 许多研究表明心血管手术后认知功能明显下降，如冠状动脉搭桥术对 脑组织的不良影响，多数学者认为心脏手术后p o c d 与体外循环对脑的 影响有关，可能原因为阳1 ：术前脑功能损害，术中脑血管自我调节能力 1 6 受限：低温下的血气酸碱处理方式，采用c i 一稳态法处理比p h 一稳态法可 减少神经系统的并发症：术中低血压、转流期低血压与神经损伤无明显 相关性，但复温期低血压可显著增加p o c d ；微栓、空气和细胞聚集物栓 子引起脑局灶性梗死也可影响术后认知：这些因素单独或联合作用导 致p o c d 在心脏手术病人的发生率明显高于非心脏手术病人。n e w m a n 等报道，冠状动脉搭桥术中若出现低血压及过快复温时，易导致老年病 人认知障碍。有人提出“糖皮质激素连锁反应 假说，根据该假说，应 激反应和糖皮质激素过度分泌加速了衰老过程，而手术是造成病人应 激反应最强烈的因素，有研究表明强烈的持续应激可干扰学习和记忆 能力并造成海马的损害。有些研究n 0 1 门而强烈提示手术创伤所致的在 中枢神经系统部位的炎症反应可能为p o c d 发生的重要机制，但目前该 方面的研究不够深入，有待进一步证实。 ( 六) 麻醉及术中术后并发症 有研究认为n 羽，手术麻醉术后恢复期过渡不平稳是导致老年病人术后 认知障碍的重要原因：术后的低血压、低氧血症、血糖的波动以及电解 质紊乱等均与p o c d 有关。但m o l l e r 等n 3 1 通过对围手术期血氧分压 ( s p 0 2 ) 和血压进行严密观察，认为低氧血症和低血压不是造成认知功 能紊乱的直接原因。 ( - h ) 相关基因 有研究发现在控制了年龄、受教育的情况和性别等综合影响因素后整 体认知功能的衰退与a p o e 4 等位基因相关( 1 4 ) 。此外一项多变量的 1 7 l o g i s t i c 回归分析研究口5 3 发现载脂蛋白e ( a p o e ) 和术后6w 的短期认 知功能障碍相关，受教育程度低者与a p o e 等位基因相关的认知功能减 退更显著。另外，胆囊收缩素基因突变与术后精神状态的改变也有关 系。 二、p o c d 发生机制及进展 ( 一) 目前公认的机制：中枢胆碱能系统功能降低 上文中提到抗胆碱药物、全身麻醉药引起p o c d 均是通过中枢胆碱 能系统起作用。胆碱能纤维在脑内分布的复杂性决定了中枢胆碱能系 统在影响认知功能方面的重要性n 6 1 中枢胆碱能系统的功能随着老龄化 而逐渐减退，在人类大脑，各种胆碱能系统的指标( 特别是烟碱样受 体如a 4 b 2 ) 随着年龄增长而降低：这种减少主要发生于中老年期和与认 知功能密切相关的区域( 如海马和邻近的颞叶皮质区域。随着年龄增加， 病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能也是老年人更易发生 p o c d 的原因之一。联系到临床上，拟胆碱能药物如胆碱脂酶抑制药( 如 毒扁豆碱) 或烟碱样兴奋药( 如烟碱) 可增强注意力和记忆力，还可改善 a l z h e i m e r 病人的症状n 引，而围术期使用抗胆碱药物增加老年p o c d 的 发生。 ( 二) 研究新进展 1 、应激反应与糖皮质激素过度分泌 应激和血液中糖皮质激素的水平对认知功能有影响，这是因为与 认知功能有密切关系的额叶皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受 1 8 体。糖皮质激素对记忆功能的影响呈一倒u 形量效曲线：激素水平过低 或过高均导致记忆功能的损害，而适当的激素水平可增强记忆功能n 引。 许多研究表明，老年人海马神经原损害或激素受体数目减少与皮质激 素水平的升高密切相关，也与认知功能的损害相关n 蛐1 。 2 、免疫炎症反应 有研究表明瞳，术后5 天及3 个月的随访均未发现炎症反应标志物与心 脏转流术后患者的认知功能有关联。但更多的研究提示，炎症免疫反应 在p o c d 的发病机制中可能具有重要作用陇瑚1 。正常情况下，中枢神经 系统内难以测出炎性细胞因子，但在术中缺血、再灌注损伤、细菌内毒 素、兴奋性中毒等因素作用下，脑内星形胶质细胞被激活释放许多炎症 细胞因子，如i l 一1b ，i l 一6 ，i l 一8 ，t n f a 、i l 1 0 ，s 1 0 0 ，环氧化酶c o x 一2 等，这些因子的释放引起诱导型一氧化氮合酶( i n o s ) 表达，释放大量 具神经毒性的自由基( 如n o 等) ，导致强烈的氧化应激反应，造成神经 细胞的损伤、死亡胁3 。有研究发现乜副，在麻醉下行脾切除术触发了和海 马炎症反应有关的认知功能减退。手术创伤使神经胶质细胞激活，诱导 促炎因子释放增加，使海马组织产生炎症反应，海马区i l 一1b 含量明显 增加。i l - ib 能够调节a p p 的合成也可通过上调神经元胁kb 相关核 复合物的表达来增强a p p 的转录魄硎。a p p 在酶的作用下水解产生a b ，ab 的集聚增强其细胞毒性，促进细胞凋亡。大量实验证实，与认知 功能有密切关系的额叶皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体。 研究发现长时间高水平糖皮质激素可造成海马神经元损害，导致海马 1 9 糖皮质激素受体减少。当受体数目减少到一定程度，海马对肾上腺皮质 轴的反馈抑制作用减弱，使糖皮质激素保持高分泌状态，结果又进一步 导致激素受体的减少，最终导致海马神经元的永久性损害嘲1 ，海马神经 元损害导致患者认知功能损害。 三、小结 综上所述，随着我国生活水平的提高，我国人口老年龄已经来临， 接受手术的老年人日益增多，p o c d 发生带来诸多问题必须引起重视， 近年随着来对其研究逐步深入，研究成果颇丰，其机制也正在慢慢解 开面纱，但是目前国内外的研究缺乏其病因学、流行病学缺乏系统研 究，对p o c d 的治疗与预防也缺乏有效的手段，随着这些方面的深入研 究也会对p o c d 机制的研究有所帮助。 参考文献 【1 】s a r a v a ys m ，k a p l o w i t z m , k u r e kj e t a ! h o wd od e l i r i u ma n dd e m e n t i ai n c r e a s el e n g t ho f s t a yo f e l d e r l yg e n e m lm e d i c a li n p a t i e n t s j 】p s y c h o so m a t i c s ，2 0 0 4 ，4 5 ( 3 ) ：2 3 5 - 2 4 2 【2 】m o i l e rj t , c l u i t m a n ser a s m u s s e nl s ，e t a l l o n g - t e r mp o s t - o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o nli n t h e e l d e r l y ：i s p o c d is t u d y l a n c e t ，1 9 9 8 ，3 5 1 ：8 5 7 8 6 1 【3 s i l v e r s t e i nj h ，j e f r e yh c e n t r a ln e r v o u ss y s t e md y s f u n c t i o na f t e rn o n c a r d i a cs u r g e r ya n d a n e s t h e s i ai nt h ee l d e r l y j a n e s t h e s i o l o g i s t s ，2 0 0 7 ，1 0 6 ( 3 ) ：6 2 2 - 6 2 8 4 k a d o iy , g o t oe f a c t o r sa s s o c i a t e dw i t hp o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o ni n p a t i e n t su n d e r g o i n gc a r d i a cs u r g e r y j s u r gt o d a y 2 0 0 6 ；3 6 ( 1 2 ) ：1 0 5 3 1 0 5 7 【5 】t i e t j e nc s ，h u mp d ，u l a t o w s k ij a ，e ta 1 t r e a t m e n tm o d a l i t i e sf o rh y p e r t e n s i v ep a t i e n t sw i t l l i n t r a c r a n i a lp a t h o l o g y ：o p t i o n sa n dr i s k s c r i tc a r em e d , 1 9 9 6 ，2 4 ：3 11 - 3 2 2 6 o b f i e nj t , e r k i n j u n t t it , r e i s b e r gb ，e t a 1 v a s c u l a rc o g n i t i v e i m - p a i r m e n t j l a n c e n t n e u r o l ，2 0 0 3 ，2 ：8 9 - 9 8 【7 】易善永，乔衍礼，陶中良心理行为干预对心脏瓣膜置换术后早期认知功能障碍的影响 j 中国行为医学科学，2 0 0 5 ，1 4 ( 6 ) ：5 0 2 - 5 0 3 李肖华，郝淑华老年患者术后认知障碍的护理 j 内蒙古医学杂志，2 0 0 7 ，3 9 ( 1 2 ) ： 1 5 3 1 8 庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学e u 3 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 4 ：2 2 4 0 2 2 4 1 9 姚立农老年人术后认知功能障碍的研究现状 j 国外医学：麻醉与复苏分 册，2 0 0 1 ，2 2 ( 4 ) ：2 1 7 - 2 2 0 【l0 】s c h u m a e h e r m , r 0 b e i p , b a u l i e ue e d e v e l o p m e n t a n dr e g e n e r a t i o no ft h en e r v o u ss y s t e m ： m o l ef o m e u r o s t e r o i d j d e v n e u r o s e 1 9 9 6 ，1 8 ( 1 - 2 ) ：6 - 1 2 【1 l 】l o m n i t s k i l d i s t i n c t a l t 盯a t i o n s i n p h o s p h o l i p i d m c t a b o l i s m i nb r a i n so fa p o l i p o p r o t e i n e - d e f i c i e n t m i c e 【j 】n e u r o s c ir e s , 19 9 9 ，5 8 ： 【1 2 】郭权，赵红英老年术后认知障碍的分析( j ) 中国临床康复，2 0 0 3 ；7 ( 4 ) ：6 4 3 13 】m o i l e rj t , s v e n n i l di ，j o h a n n e s s e nn w ：e ta l 。p e r i o p e r a t i v em o n i t o r i n gw i t hp u l s eo x i m e t r ya n d l a t ep o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n ( j ) 。b r j a n a e s t l t , 1 9 9 3 ；7 1 ( 3 ) ：3 4 0 - 3 4 7 【1 4 h a r w o o dd g , b a r k e r w w , o w n b y r l ，e t a i a p o l i p o p r o t e i nep o l y m o r p