新生儿溶血病.ppt

新生儿溶血病hemolyticdiseaseofthenewborn,概念是指母婴血型不合，胎儿的血型抗原进入母体产生抗体并通过胎盘到达胎儿循环，与胎儿红细胞凝集而出现溶血，引起胎儿或新生儿发病，产生贫血、水肿、肝脾肿大和黄疸。,发病机理,胎儿血型抗原母体（溶血）胎盘胎儿抗体（IgG）人类共有26个血型系统，其中以ABO和Rh系统发生溶血最多见。,ABO溶血占新生儿溶血病总数的2/3以上，主要发生在O型血孕妇，A或B型的胎儿,理论上A型孕妇怀B型或AB型胎儿，B型孕妇怀A型或AB型胎儿亦可发病，但无实际病例，这是因为O型妇女比A型或B型妇女具有较高的抗A或抗BIgG抗体。,第一胎即可发病：约占40-50%，因AB血型物质广泛存在于自然界某些植物、寄生虫、细菌中，孕前常因接触这些物质使机体产生初发免疫反应，一旦怀孕，母体所不具备的胎儿血型抗原通过胎盘进入母体即可激发次发免疫反应，产生大量IgG抗体，产生溶血。并不是ABO血型不合即发生溶血：因胎儿红细胞A或B抗原位点少，仅为成人的1/4，抗原性弱，反应低，故发病例数少。,Rh溶血人类Rh血型系统共具有6种抗原，即Dd,Ee,Cc，其中D抗原发现最早，抗原性最强，故凡具有D抗原时称为Rh（+），迄今尚未证实d抗原的存在，仅以它表示D的缺乏，我国汉族人群大部分都是Rh（+），阴性者仅占0.5%。,第一胎发生率很低：Rh血型不合时，胎儿红细胞胎盘母体循环中脾脏巨噬细胞释放抗原脾脏淋巴细胞相应抗原受体Rh抗体（IgM）历时2-6个月，且不能通过胎盘，故第一胎胎儿分娩时处于原发免疫反应的潜伏阶断,溶血发生率低再次怀孕时又接触到抗原，则引起免疫记亿反应，快速大量产生IgG抗体，通过胎盘进入胎儿循环，导致溶血。,有少数（约1%）Rh溶血发生在第一胎，是因为母接受过Rh血型不合的输血，或少数孕母为胎儿时，其母亲是Rh(+)，曾发生过初发免疫反应，当第一次妊娠胎儿是Rh(+)时，只要少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够的IgG抗体，引起发病Tayloy的外祖母学说。,临床表现胎儿水肿：多见于病情重者（Rh），由于大量RBC破坏、贫血、缺氧、毛细血管通透性升高，肝细胞缺氧导致白蛋白合成下降，体腔内液体潴留，产生水肿，表现为全身浮肿、苍白、腹水、胸腔积液、肝脾肿大等。多呈死胎娩出，活产者多为早产，不及时治疗多于生后不久死亡。,黄疸：胎内溶血所产生的胆红素，主要通过母体代谢，小部分由胎儿肝肾处理后存在胎便中，或经尿排入羊水，故羊水及胎脂均黄染，出生以后溶血仍在进行，新生儿肝脏不能承担溶血所产生的大量胆红素的处理，故在生后24小时内出现黄疸并迅速加重，特别是Rh溶血,其峰值在3-4天时可达20mg/dl,一般而言，以未结合胆红素为主，但少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，这与髓外造血毛细胆管阻塞有关。,贫血：程度不一，与红细胞破坏程度有关，轻度溶血者脐带血红蛋白大于140g/L，重者可小于80g/L，且常有胎儿水肿，Rh溶血贫血出现早且重，少数Rh溶血在早期黄疸及贫血均不明显，在生后第2-6周出现明显贫血，血红蛋白小于80g/l，称晚期贫血。肝脾肿大：轻者可无，重者可明显肿大甚至发生破裂，这与髓外造血有关。,低血糖：见于重症Rh溶血，因溶血所致还原型谷胱苷肽增高，刺激胰岛素释放，导致血糖降低。出血倾向：与血小板减少、毛细血管缺氧性损害有关，少数可发生DIC，表现为皮肤淤点、淤斑、颅内出血、肺出血等。,核黄疸：未结合胆红素明显增高，足月儿大于20mg/dl，早产儿大于15mg/dl，极低出生体重儿大于10mg/dl，即可导致本病，游离胆红素主要侵犯脑基底核，抑制脑组织对氧的利用，影响细胞氧化，发生脑细胞损害。临床表现分为警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。临床监测总胆红素大于15mg/dl，应密切注意神经系统症状。,诊断产前诊断：（1）母亲既往有不明原因流产、早产、死胎及死产史或上一胎有重症黄疸应警惕。（2）常规检查母亲血型，若为O型或Rh阴性应检查父亲血型，父母血型不合者应监测母亲血型抗体效价。（3）B超检查胎儿及胎盘有无水肿。（4）羊水穿刺。,新生儿诊断（1）出生时有胎儿水肿、贫血，生后24小时内出现黄疸，疑为本病。（2）患儿Hgb及RBC降低，Ret明显升高，周围血涂片中可见有核红细胞，血胆红素上升，发展迅速。（3）血清学检查：查母子血型，呈ABO或Rh系统不合。,确诊试验具下述三条之一者：直接抗人球蛋白试验（Coombs）阳性患儿红细胞抗体释放试验阳性患儿血清游离抗体测定试验与红细胞凝集阳性。Rh血型不合者可将婴儿血清与各种标准红细胞（CCDee、ccDEE、Ccdee、ccdEe、ccdee)做间接Coombs试验，并推断出抗体类型。,治疗1、胎内治疗：血浆置换术以降低抗体效价，宫内输血以纠正严重胎儿贫血，母亲或胎儿注射免疫球蛋白抑制抗体产生。2、提前分娩：胎儿受损程度重，孕周33周，羊水L/S1.5时可考虑提前分娩。3、脐带处理：严重溶血患儿脐带残端宜留5-6cm,消毒包扎以备换血之用。,对症治疗：水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者对症治疗，贫血严重者交换输血。,降低胆红素光疗：适用于未结合胆红素升高者，通常用波长425-475nm蓝光，单面或双面，距离患儿50cm，保护会阴和视网膜，可间断或连续照射，原理是使未结合胆红素在光作用下发生异构，由IXaZ转化为IXaE型，经尿或胆汁排出体外。光疗可使不显性失水增加、核黄素破坏增加，宜适当补充，可有绿色稀便、皮疹、青铜症等。,肝酶诱导剂：鲁米那5mg/Kg.d，尼可刹米100mg/Kg.d,可增加肝细胞中葡萄糖醛酸转移酶活性，增加Y蛋白含量，有利于利胆。纠正酸中毒、补充葡萄糖：有利于胆红素转运和肝内结合。白蛋白、血浆：提高胆红素转运能力，减轻游离胆红素水平。白蛋白1g/Kg,血浆10-20ml/Kg。,激素：可减轻免疫反应，可口服强的松1-2mg/Kg.d或氢化可的松10-20mg/Kg.d，