医学颅脑损伤的临床康复.ppt

颅脑损伤的临床康复,康复评定,（一）脑损伤严重程度的评定（二）认知功能的评定（三）行为评定（四）情绪障碍的评定,（五）言语障碍的评定（六）运动障碍的评定（七）功能预后的评定,（一）脑损伤严重程度的评定,1.昏迷或朦胧状态期间的评定主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）。2.清醒后的评定用Russel所提出的根据伤后遗忘（post-traumaticamnesia，PTA）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行Halstead-Reitan神经心理学评定。,GCS量表,Galveston定向力遗忘检查表,姓名性别:出生日期:诊断:检查时间:受伤时间:你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里(4分)你现在在什么地方?城市名(5分)医院名(5分)你是哪一天入院的?(5分)你是怎样到医院的?(5分)受伤后你记得的第一件事是什么?(5分)你能详细描述受伤后记得的第一件事吗?(5分)(例如:时间、地点、伴随情况等),你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件吗?(5分)(例如:时间、地点、伴随情况等)现在是几点?几分?(最高5分,与当时时间相差半小时扣1分)今天是星期几?(最高5分,与正确者相差1天扣1分)今天是几号?(最高5分,与正确者相差1天扣一分)现在是几月份?(最高15分,与正确月份相差1月扣5分)今年是公元多少年?(最高30分,与正确年份相差2年扣10分)100-75为正常，74-66为异常边缘，低于66为异常,HRB各测验名称和测试内容,测验名称测验内容范畴测验注意力、集中、抽象和概括,利用反馈的能力,视觉解决问题的能力触摸测验触觉形状记忆、位置觉记忆、间记忆,触觉-运动-空间的综合能力,运动解决问题的能力,伴随发生的学习能力节律测验注意、集中、非语言性听觉分辨和记忆语音感知词匹配、高频声分辨手指敲击运动速度,维持规律性敲击的能力连线测验视运动速度、扫描、探索、处理字母和数学信息的能力,（1）PTA评定标准为：10min-极轻型；10min1h-轻型；1h1天-中型；1天1周-重型；1周-极重型。（2）Halstead-Reitan神经心理学检查需在专门的心理室进行，根据多项检查结果，将划入异常的测验数除以测验总数求出损伤指数(damagequotient,DQ)。,（二）认知功能的评定,可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（WAIS）。认知功能障碍严重程度分级：采用RancholosAmigosHospital的RLA标准。,失认症的评定失用症的评定记忆的评定思维的评定严重认知障碍的评定认知障碍的成套测验：HRB;LOCTA,RLA认知功能水平量表,（三）行为评定,在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。1.发作性失控（episodicdyscontrol）：2.额叶攻击（frontalaggressive）行为：3.负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：,1.发作性失控（episodicdyscontrol）：,往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。,2.额叶攻击（frontalaggressive）行为：,因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。,3.负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：,常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。,（四）情绪障碍的评定,脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉米尔顿抑郁量表（HDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。,功能预后的评定,常用格拉斯哥预后量表（Glasgowoutcomescale，GOS）和残疾分级量表（disabilityratingscale，DRS）,表1格拉斯哥预后量表,DRS,开眼：0-3分言语：0-4分运动：0-5分进食、如厕、梳洗、修饰方面的认知能力：0-3分，上述四项分别评分功能水平：0-5分受雇能力：0-3分无残疾（0分）、轻残疾（1分）、部分残疾（2-3分）、中度残疾（4-6分）、中重度残疾（7-11分）、重度残疾（12-16分）、极重度残疾（17-21分）、植物状态（22-24分）、极度植物状态（25-29分）、死亡（30分）,康复治疗,（一）康复目标（二）制定康复计划的原则（三）常见功能障碍的处理,（一）康复目标,闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。,（二）制定康复计划的原则,应因人而异。在有短期计划的同时要有长期计划。应制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。,（三）常见功能障碍的处理,急性期的处理认知障碍的康复治疗3.行为障碍的康复4.言语障碍和运动障碍的康复,1.急性期的处理,必要的药物和手术治疗，加强营养；被动活动，预防关节僵硬；预防压疮、深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势。,2.认知障碍的康复治疗,在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。注意力和集中力的训练记忆的训练思维的训练环境的改良,注意力和集中力的训练,猜测游戏（shellgame）：删除作业（cancellationtask）：时间感（timesense）：作业疗法：编织、木工、拼图练习等。,猜测游戏（shellgame）：,取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。,删除作业（cancellationtask）：,在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。,时间感（timesense）：,要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于12秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。,记忆的训练,视觉记忆（visualmemory）：编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。在日常生活中应采用的方法：,视觉记忆（visualmemory）：,先将35张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。,在日常生活中应采用下述的方法：,建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习；耐心细声地向患者提问和下命令；从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合；,利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。,思维的训练,指出报纸中的消息排列数字：分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。作业疗法：,指出报纸中的消息,取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。,排列数字：,给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？,作业疗法：,图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法,（4）环境的改良,患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。简短而明确的指令也有助于患者。,（4）环境的改良,对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。,3.行为障碍的康复,对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。,强制性运动疗法,概要：强制性运动疗法（Constraint-inducedmovementtherapy，CIMT或CIT），是一套新的康复治疗技术。通过有控制的随机化的研究表明可以充分地减轻偏瘫患者四肢运动功能障碍。,机理,强制性运动疗法的机制基于习得性废用（learnednonuse）的形成、克服习得性废用。,损伤，如脑卒中或失神经传入,中枢神经系统活动减少,不成功的运动尝试,伤害（疼痛失败、不适等,行为抑制和能力被掩盖,习得性废用通常是持久的和可逆的,更努力运动,丧失运动,皮质代表区缩小,代偿性行为模式,正性的强化,丧失已加强的有效行为,强制性运动训练理论,习惯性废用：被掩盖了的肢体恢复,增强的动机,受损肢体的使用（强制性使用）,正性的强化,进一步的实践和强化,习得性废用逆转，在生活中持续使用肢体,使用依赖性皮质功能重组,进一步实践和强化,使用依赖性皮质进一步功能重组,CIT介入的基本标准,穿戴强制性装置后有足够的平衡和安全能力手腕能主动背伸至少20除拇指外至少有其他两指背伸10估计只有20%-25%的卒中患者上肢功能恢复到这种水平。,CIT介入的其它必要条件,患者本人还必须有较高的康复欲望、良好的认知能力、上肢各关节要能产生运动，而且要到达可靠的家庭支持。此外，还须除外一些严重的全身性疾病，如难治性高血压、严重的心肺疾病等。,CIT介入的基本方法,主要为限制健手使用，使用强制性手夹板和带有填充材料的手套，结合吊带，应在患者清醒时90%时间内使用。只在洗浴、如厕、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才可解除。每天强化训练6小时，5天/周，连续二周。,减重平板步行训练,与传统的步行训练方法相比，减重平板步行训练通过提供双下肢对称的减重创造了一个不鼓励发展代偿训练的策略的环境。另外，部分减重平板运动实际上是一种强迫性主动性训练。,减重平板步行训练,方法：在患者开始治疗时，1名治疗师立于患者身后帮助旋转躯干和骨盆，完成患侧重心转移，另一名治疗师坐在患侧，帮助患足迈步和保证足跟先着地，防止支撑中期膝过伸，手法延长支撑期，促进对称步幅，从而使患者在一种正确的步态模式下行走，纠正偏瘫步态。,减重平板步行训练,速度：Hesse教授认为开始为0.07-0.11m/s，经过一段时间的训练结束时达0.12-0.23m/s。其他学者采用的最大速度可达0.43m/s。美国洛杉矶加利福利亚大学（UCLA）的学者认为应采取更加功能化的速度，及接近正常闲逛的速度0.675-1.125m/s。,减重平板步行训练,中风后室内运动一般平均步行速度为0.58m/s，社区活动为0.68m/s，穿过交通灯为0.77m/s。同年龄控制小组平均步行速度约为1.2m/s。,减重平板步行训练,减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平，即病人能够伸展髋部，患腿足够负重，通常占体重的10-45%。持续时间大概在4-6周。15-30分/次或5-6分休息一次，然后再继续。,高压氧疗法,概述：高压氧疗法是在人工加压的环境下，让患者接受100%医用纯氧的一种治疗方法。,高压氧疗法,高压氧舱：分纯氧舱与空气加压舱两种。纯氧舱，它用纯氧加压，稳压后病人直接呼吸舱内的氧。优点是体积小，价格低；缺点是加压介质为氧气，极易引起火灾，且一次只允许一个病人进舱治疗。空气加压舱，用空气加压，稳压后根据病情，病人通过面罩、氧帐或人工呼吸吸氧。缺点是体积较大，运输不便，价格昂贵。,高压氧疗法的机理,高压氧治疗可提高组织的氧供（尤其对缺血区），提高氧分压，收缩血管，减少脑血流量，减轻脑水肿，使颅压下降。高压氧下颈动脉系统血流减少而椎动脉血供反而增加，网状激活系统和脑干血流量增加，因此有利于昏迷患者的苏醒和生命功能活动的维持。此外，高压氧还具有抑制细菌生长、杀菌等作用。,高压氧疗法的作用,提高血脑屏障的完整性；抑制自由基对脑组织的损害；促进损伤脑组织的修复；提高脑组织对葡萄糖的利用；减轻脑损伤后细胞凋亡；促进神经功能恢复。,高压氧疗法的适应症,绝对适应症：烧烫伤、骨髓炎、气体栓塞、放射性组织伤害、脑脓肿辅助治疗、坏死性软组织感染、潜水减压病、骨筋膜室综合症、皮肤及皮瓣移植愈合不良、一氧化碳中毒或氰化物中毒、大量失血性贫血、气性坏疽、伤口愈合不良（如：糖尿病足、顽固性溃疡）。,高压氧疗法的适应症,相对适应症：多发性硬化、突发性耳聋