呼吸衰竭护理.ppt

呼吸衰竭护理,高娟2018-11-21,主要内容,一、呼吸衰竭概述,二、护理评估,三、常见护理诊断与护理目标,四、护理措施,五、机械通气护理,一、呼吸衰竭的概述,呼吸衰竭（respiratoryfailure）简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。动脉血气分析可作为诊断的依据，即在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低因素，即为呼吸衰竭。,定义,主要按动脉血气分析：型呼衰：仅有缺氧，无二氧化碳潴留PaO260mmHg，PaCO2降低或正常见于换气通气功能障碍型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留PaO260mmHg，PaCO250mmHg系肺泡通气不足所致,按发病急缓分类：急性呼衰ARDS、慢性呼衰,分类,参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都也导致呼吸衰竭，包括：气道阻塞性疾病变如慢阻肺、严重哮喘等肺组织病变如肺结核、肺水肿等肺血管疾病如肺栓塞胸廓与胸膜病变如胸廓畸形、气胸等神经肌肉病变如高位胸段无力、重症肌无力等,病因,低氧血症和高碳酸血症的发生机制a肺通气不足b弥散障碍c通气/血流比例失调d肺内动-静脉解剖分流增加,发病机制,二、呼吸衰竭的护理评估,1.健康史患者有无慢性阻塞性肺疾病、哮喘、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等慢性气道病史；患者有无诱发呼吸衰竭的高危因素：如严重感染、上呼吸道感染、气道阻力增加等促使呼吸功能障碍或氧合功能障碍的因素。呼吸困难的程度，咳嗽、咳痰等情况；患重病以来的精神、睡眠、体重、饮食、大小便情况。,2.症状：（1）呼吸衰竭的症状：1)呼吸困难：是最早出现的症状。患者感到胸闷、憋气、呼吸费力、喘息。表现为呼吸频率、节律和幅度改变和三凹征。COPD、哮喘表现为呼吸性呼吸困难，常有点头、提肩等辅助呼吸机参与呼吸运动的体征。肺实质炎症、胸廓运动受限时表现为混合性呼吸困难，呼吸浅快。发生二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。,三凹征,潮式呼吸,端坐呼吸,张口呼吸,2）发绀：缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90时，可在血流量较大、皮肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。舌头血流丰富，稍有淤血，一般无色素沉着，是观察发绀的最佳位置。发绀还受需多因素影响：红细胞增多者发绀明显，贫血者虽有缺氧，但发绀不明显甚至不出现。,发绀图片,3）精神、神经症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。肺性脑病：随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制的表现。早期表现为表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、昼夜颠倒。严重者出现谵妄、昏迷、抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿等。,球结膜充血图片,给人感觉两眼水汪汪,4）循环系统症状：心动过速严重缺氧和酸中毒时出现循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。皮肤潮红、温暖、多汗、血压升高与外周血管扩张有关。搏动性头痛，与脑血管扩张有关。慢性呼衰并发肺心病时，可出现体循环淤血等右心衰竭表现。,5）消化和泌尿系统表现：严重呼衰时可损害肝肾功能肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血：谷丙转氨酶升高。蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、尿量减少胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血：出现应激性溃疡而发生上消化道出血,3.体征：呼吸衰竭的体征1）急性呼吸衰竭:除原发疾病的体征外，可出现呼吸频率增快,点头、提肩、三凹征、皮肤黏膜发绀、肌束颤动等体征。2)慢性呼吸衰竭:除原发疾病的体征外，可出现呼气费力、皮肤黏膜发绀、球结膜充血水肿、血压下降等体征。(2)急性呼吸窘迫综合征的体征:早期两肺多无阳性体征，中期可闻及湿啰音,晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征。,4.心理-社会支持状况：初次诊断者出现焦虑、恐惧等心理反应。慢性反复住院患者出现悲观、失眠、抑郁等心理反应。恐惧、绝望、拒绝治疗。,三、常见护理问题及护理目标,常见护理问题,潜在并发症重要器官缺氧性损伤。清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力有关低效型呼吸形态：不能进行有效呼吸有关焦虑：与呼吸困难、病情严重程度、失去个人控制及对预后的不确定有关。自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。,常见护理问题,营养失调：与低于机体需要量、人工气道及消耗增加有关有受伤的危险与意识障碍、气管插管及机械通气有关睡眠剥夺与ICU环境有关。语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。潜在并发症误吸、呼吸机相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎。,护理目标,患者动脉血气值在正常范围，呼吸困难症状减轻或消失；患者呼吸道保持通畅，痰液能够有效咳出；患者活动耐力增加，呼吸平稳，神志清楚、疲劳感减轻或消失；患者对于饮食及饮水的限制标示理解，尿量增加。患者焦虑症状减轻，能表达基本要求；患者无神经、精神和循环系统不适的表现，并发症的发生得到有效的控制。,四、护理措施,（一）一般护理,1、休息与活动协助取舒适卧位：半卧位或坐位。急性期绝对卧床休息。稳定期视情况下床活动，以活动后不出现呼吸困难、心率增快为宜。2、饮食护理应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低糖及适量维生素和微量元素的流质饮食，必要时给予静脉高营养。能经口进食患者，应少食多餐。进食时应持续给氧，防止气短和进餐时血氧降低。肠外营养时应注意监测二氧化碳的变换，因为碳水化合物可能会加重高碳酸血症病人的二氧化碳潴留。,3.皮肤护理：保持床单位清洁干燥。患者取半坐卧位或端坐位时，应睡气垫床，使用减压贴保护骶尾部，必要时使用海绵类间断置于骶尾部，加强抬起减压或翻身。并对足跟部进行保护。对于有阴囊水肿者，使用阴囊托减压，防止发生皮肤溃烂。4.口腔护理：加强口腔护理，防止口腔溃烂。,（二）病情观察,1.观察患者神志瞳孔、心率、血压、SPO2的变化。2.评估患者的面色、面部及骶尾部皮肤受压情况，肢体活动。3.自主呼吸的力量，注意呼吸频率、节律、深浅度。4.自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合及患者的耐受情况。5.每日行动脉血气分析，了解PH值、PaCO2、PaO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸碱平衡失调，及时对症处理。,6.观察呼吸机是否工作正常，呼吸机报警原因，及时通知医生。7.观察病人痰液量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿。8.昏迷者应评估瞳孔、肌张力。9.液体平衡状态：观察和记录每小时尿量和液体出入量，有心衰的病人适当保持负平衡。10.观察并发症情况。,（三）用药护理,1、茶碱类、2受体激动剂这些药物能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能，缓解呼吸困难。2、呼吸兴奋剂静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。3、禁用镇静催眠药物禁用对呼吸有抑制作用的镇静催眠药物。,（四）氧疗护理,1、氧疗的意义和原则通过氧疗提高肺泡内氧分压，提高PaO2和SaO2；减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受性；能降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。型呼吸衰竭给予较高浓度（35%），较短时间解除缺氧症状后，根据血气分析结果调整氧流量，以保持PaO26080mmHg为理想水平。型呼吸衰竭给予低浓度（35%）持续吸氧，以免引起二氧化碳潴留。目些急性严重缺氧状态，应给于必须的FiO2以迅速纠正低氧血症达到目标值SaO290%，然后再来评估解决氧疗对CO2潴留的不利影响。如果被动补氧不能达到目标值，则考虑其他方法复张萎陷的肺泡，让其参与气体交换。,2、氧疗的方法鼻塞吸氧优点；不影响病人进食、咳痰。缺点为氧浓度不恒定，易受病人的呼吸影响，高流量时对局部粘膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。面罩:优点吸氧浓度相对稳定，可按需要调节，对鼻粘膜刺激小，缺点为在一定程度上影响病人进食及咳嗽，部分病人不能耐受。,3、氧疗的观察如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；必须根据病人血气结果及时调解吸氧流量或浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉；注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道粘膜及气道粘液栓形成；输送氧气的面罩、导管、气管导管应定期更换消毒，防止交叉感染。,（五）交接班要点,1.患者意识、生命体征、心电图曲线、呼吸困难程度。2.缺氧及二氧化碳潴留状况、血气分析、电解质结果。3.发绀、水肿程度及活动耐力。4.出入液量及饮食情况。,5.气管插管、气管切开套管气囊充气情况，呼吸机佩戴情况。6.咳嗽、咳痰及气道湿化情况。7.心理状态及家庭支持。,（六）心理护理,由于对病情和预后的顾虑，病人会产生恐惧、忧郁心理；尤其气管插管或气管切开行机械通气的病人，语言表达及沟通障碍。多与病人交流，评估病人的焦虑程度；教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法。如采用缓慢缩唇呼吸、渐进性放松和想象疾病已经好转等方法；向病人解释监护仪、各项操作、异常声音和器械的作用。对于机械通气的病人，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达需求。对于严重躁动的病人，可按医嘱应用镇静剂和肌松药物避免“人机对抗”。,（七）护理效果评价,病人的呼吸频率、幅度和节律正常，呼吸困难改善；动脉血氧分压和二氧化碳分压在正常范围内；掌握有效的咳嗽、咳痰技术，呼吸道通畅，痰液排出顺畅；患者自理能力明显提高，体力恢复，水肿明显减轻或消失没有与低氧血症和高碳酸血症相关的损害。患者焦虑缓解，对疾病基本知识及康复知识了解掌握；,（八）健康指导,1、疾病知识的介绍向病人讲解疾病发病机制、发展和转归。对一些文化程度不高的老年病人应反复讲解2、保健教育教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术，提高病人的自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗，不要自行调大或减小氧流量。,3、用药指导指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项。4、生活指导教会病人减少氧耗量的活动与休息方法。提高预防呼吸道感染的方法。劝告吸烟病人戒烟。避免劳累、情绪激动等。少去或不去人群拥挤的地方，避免交叉感染的发生。5、自我病情监测学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。,五、机械通气护理,一、适应症,1.阻塞性通气功能障碍：COPD、哮喘急性发作。2.肺实质病变：ARDS、重症肺炎、严重的心源性肺水肿。3.心肺复苏：电击、溺水、窒息、等引致呼吸停止。4.需强化气道管理者：保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。5.预防性使用：心、胸外科手术短期使用，减轻因手术创伤而加重的而呼吸负担。,二、禁忌症,1.伴有肺大泡的呼吸衰竭病人。2.出血性休克未补充血容量前。3.未经引流的气胸和纵膈气肿，严重肺出血。4.多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。5.急性心肌梗死。,三、使用指征,严重呼吸衰竭和ARDS病人经治疗，情况无改善甚至恶化。呼吸形态严重异常；成人呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失。意识障碍。严重低氧血症，PaO250mmHg，且经过高浓度氧疗仍50mmHg。PaCO2进行性升高，pH值动态下降。,四、与病人的连接方式,1）面罩（无创通气）：适用于神志清楚、合作、短时间使用呼吸机者。优点是：方便、无创。缺点是：容易漏气，耗氧量大。舌后坠时造成通气不足。压迫面部造成不适。不利于口腔护理和吸痰。增加机械通气死腔。人机配合欠佳或通气量过，易致腹胀。2）气管插管和气管切开（有创通气）。,五、常用通气模式：,1.同步间歇指令通气SIMV1.1概念：每一次送气在同步触发窗内，由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。1.2调节参数：FiO2，VT、RR、I/E和触发灵敏度。1.3特点：允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。1.4应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,五、常用通气模式：,2.压力支持通气PSV2.1概念：吸气达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预设的辅助压力水平，并维持此压力到吸气流速降至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，有较好的人机协调。2.2调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。2.3特点：有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸较差易发生触发失败和通气不足；压力水平设置不当，可发生通气不足或过度。2.4应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩。,五、常用通气模式：,3.持续气道正压CPAP3.1概念：在呼吸周期全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。3.2调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。3.3特点：能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。3.4应用：改善肺不张和氧合。气道水肿或阻塞，需要维持人工气道。准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,六、PEEP优点,1.使气道压处于正压水平，平均气道压升高。2.通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。3.功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，V/Q改善。4.弥散增加。5.PEEP可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。,七、常见报警,窒息报警：当过了预设时间（通常为1020S）而呼吸机未感知到呼吸时，窒息报警即启动，可能的情况有呼吸机管路脱开、气道或管道阻塞、病人无呼吸努力。高呼吸频率报警：当病人自主呼吸过快时，需及时处理，防止过度通气。低容量报警：当呼出气体量少于预设水平时报警。压力限制报警：此参数既作为报警参数，又可确保预防两肺压力过高。病人的一般吸气峰压为1520cmH2O，有时可达30cmH2O,吸气峰压过高可造成气压伤。通常设置在高于病人的吸气峰压510cmH2O.,成人常用呼吸机参数设置表,八、呼吸机报警处理,呼吸机报警兼有声控报警和光控报警，按其优先和紧迫程度分为3等。第一等级立即危及生命的情况。报警声音设置为连续的尖叫声报警。红色第二等级可能危及生命的情况。报警声音为断续的、声音柔和的报警。黄色第三等级不会危及生命，但可能对患者有害的情况。报警声音为断续的、声音柔和的报警。蓝色,八、呼吸机报警处理,1.呼吸机相关原因：模式、参数的设置；报警线的设置；呼吸机故障2.管路相关原因：气管插管/气切套管堵塞、扭曲、贴壁；管路堵塞、断开3.患者相关原因：烦躁、咳嗽；病情突然变化,八、呼吸机报警处理,报警处理：1.识别报警信息及级别，切忌随手消除报警。2.分析可能原因：患者因素；呼吸回路及人工气道相关因素；操作者因素；呼吸机因素3.给予相应处理：务必保证患者基本的通气和氧合；断开呼吸机采用简易呼吸器或纯氧吸入，尽量避免呼吸机相关并发症的发生，如呼吸机相关肺损伤及循环抑制。,九、交接班要点,1.查