颈椎病.ppt

颈椎病,神经外科李镇超,颈椎病定义,1992年明确定义：颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织的结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。颈椎病是导致颈肩臂痛最常见的原因之一。其发病率为3.8%-17.6%,男:女6：1。无临床表现者称为颈椎退行性改变。,颈椎病的自然病程,有关颈椎病的自然病史的研究，主要集中在脊髓型颈椎病。以往研究显示：脊髓型颈椎病的自然病史过程是一种渐进性、进展性的脊髓功能障碍恶化过程，并可以伴有较长时期、阶梯样的缓慢进展阶段。近年来国际颈椎研究学会完成一项研究显示：脊髓型颈椎病采取非手术治疗不仅疗效不好而且还将出现脊髓功能的进一步恶化。,病因,不清楚颈椎间盘的退行性改变及其继发性椎间关节退变是颈椎病的发病基础。目前存在三个学说,一、机械压迫学说1、静态性压迫因素30岁开始出现颈椎间盘退行性改变纤维环退变及髓核含水量减低椎间隙变窄椎间关节周围韧带松弛椎体上、下缘韧带附着部出现牵拉性骨刺突入椎管内导致脊髓或神经根受到压迫。,2、动态性压迫因素颈椎屈曲时脊髓被拉长，仰伸时脊髓横断面变短变粗，这时椎管内的骨赘及椎间盘可能压迫脊髓腹侧（Denno1991年发现，病人hoffman征阴性，经过反复屈伸颈部后变为阳性，称为动力性hoffman征阳性）,二、不稳定学说当颈椎屈伸活动异常时，脊髓在椎体后缘的骨赘上反复摩擦，可引起脊髓微小创伤而导致脊髓病理损害。,三、血运障碍学说人们发现，颈椎间盘突出所致的脊髓受压病理中，脊髓损害区域与脊前动脉供血区域基本一致，推测可能是突出的椎间盘压迫、扭曲脊前动脉及其分支导致血供减少造成脊髓缺血性损害。,病理与病理生理,颈椎退变是一种生理性老化变性现象，如果变性超过了相应的年龄范围，就成为病理性改变。,髓核脱水,纤维环变性、分离、断裂,髓核突出,椎动脉或交感神经,颈神经根或部分脊髓,脊髓,外侧,后外侧,后侧,分型与临床表现,1、神经根型颈椎病(CSR)占60-70%为椎间孔处颈神经根受压所致，多为单侧单根发病，男/女2/1.表现：颈痛、颈部发僵；上肢放射性疼痛或麻木；患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落，晚期可出现肌肉萎缩；检查：椎间孔挤压实验（+）,臂丛神经牵拉实验（+）。,2.脊髓型颈椎病(CSM)约12-30%由于可造成四肢瘫痪，因而致残率高。表现：1)首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感、随后出现双侧下肢行走困难、下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。典型：双侧下肢踩棉花感。2)接着出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛、双手无力、不灵活，精细动作不能甚至不能进食。3）躯干部出现感觉异常（束带感、烧灼感、蚁行感）；4）部分出现膀胱、直肠功能障碍。JOA评分。检查：颈部无体征，四肢肌张力高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进。病理反射阳性：hoffmann征、rossolimo征、babinslki征、chaddock征,3.交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋，少数交感神经抑制。头部症状、眼部症状、耳部症状、胃肠道症状、心血管症状、面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒、麻木（不按神经节段分布）等。以上症状往往与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时明显，休息后好转。检查：颈部活动多正常，颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时可伴有心率、心律、血压变化。,4.椎动脉型颈椎病正常情况下，头偏一侧可至同侧挤压，对侧代偿，若出现颈椎出现节段性不稳或椎间隙狭窄时，可造成椎动脉扭曲受挤压或椎体边缘刺激交感神经使椎动脉痉挛。表现：发作性眩晕、复视伴有眼震；下肢突然无力猝倒，但意识清醒；偶有肢体麻木/感觉异常，可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。,5.其他类型颈椎病1）食管型颈椎病：颈椎前缘巨大骨赘挤压食管并且对食管的蠕动运动造成明显影响，以吞咽困难为临床特征的颈椎病。2）颈型颈椎病：专指由于颈椎椎间盘退变、突出导致患者以颈部疼痛为主要临床表现的颈椎病。缺乏特征性表现，也缺乏可靠的辅助检查手段与颈部软组织劳、炎症等疾病鉴别。,说明：术后改善率(（术后平分术前评分）/（17术前评分）)X100%改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25%为无效。,影像学检查,1.颈椎正位片、侧位片、过伸侧位、过屈侧位、椎体斜位。,2.颈椎CT：可显示出椎管的形状以及细微骨结构的变化，还可以发现早期或者细小的后纵韧带骨化OPLL。配合脊髓造影，可显示硬膜囊/脊髓/神经根受压情况。,3.MRI检查：近几年来发展迅速，可清晰显示出椎管内、脊髓内的改变及脊髓受压部位及形态改变，已经成为颈椎外科的常规检查。需注意脊髓MRI较大范围T2T1信号改变时，排除神经内科病变或占位、血管等疾病。需行增强MRI鉴别。,诊断及鉴别诊断,1.颈神经根的定位诊断典型表现为受累神经根的感觉、运动和反射功能改变。因臂丛神经分支的变异所致，判断颈肩痛患者受累神经根有时比较困难。,1）颈3神经根病C23椎间盘运动幅度小，所以少见。支配颈后上部至枕骨和耳部水平，易与头痛混淆。2）颈4神经根病C34椎间盘运动幅度大，较常见。颈根部、向外至肩部内缘、向下至肩胛骨水平，颈部过伸可诱发疼痛发作。3）颈5神经根病继颈6、7之后第3易受累的节段。颈根部至肩峰并延续至上臂外侧的皮肤区域。需与颈部病变鉴别，检查肩关节的内旋、外旋及肩袖肌群的应力实验。,4）颈6神经根病受累最多的节段。颈根部沿肱二头肌、前臂桡侧，放射至手背侧及拇指。肱二头肌力减弱不明显，但伸腕肌力下降，肱二头肌反射以颈6神经根支配为主，因此该反射减弱，具有颈6神经根损害的定位意义。5）颈7神经根病多见。沿肩后部、三角肌和前臂外侧，至示指/中指的放射痛或麻木。肱三头肌反射减弱，具有颈7神经根损害的定位意义。6）颈8神经根病发生率较低C7-T1退变，支配手的尺侧。环指和小指以及前臂的尺侧疼痛、麻木沿此路径放射。扭钥匙、捏持小物品困难。,2.颈神经根激惹的特殊临床特征1）椎间孔挤压试验（压颈实验）：患者头偏向患侧，稍后伸，双手重叠置于头顶、均匀缓慢下压。患者感疼痛并沿神经根分布区放射，阳性。2）臂丛神经牵拉实验：一手掌扶贴在患者颈部外侧，另一手握住患者腕部，将上肢均匀、缓慢地用力向下、向外牵拉。患者感疼痛并沿神经根分布区放射，阳性。,3.颈脊髓病的诊断：特指脊髓功能障碍具有的症状和体征。1)上运动神经元损害体征当脊髓受到机械性压迫后，出现损害平面以下节段出现上运动神经元损害的体征，又称椎体束征。特征：四肢肌张力增高，脊髓损害严重时可以明显增高，铅管样强直，多见于下肢；四肢腱反射活跃甚至亢进；深浅感觉减退或消失；出现病理反射，尤以上肢出现病理征多见。霍夫曼征罗索里莫征,2）下运动神经元损害的体征：脊髓受到突出的椎间盘髓核组织或骨赘直接压迫时，常出现上下运动神经元损害的体征共同存在。主要表现为，该节段出现下运动神经元损害体征：运动平面出现肌张力下降，肌力减退，肌腱反射减弱或消失，皮肤痛觉过敏或减退；对应节段远端出现上运动神经元损害体征。,4.诊断标准及鉴别诊断1）神经根型颈椎病：具有根性分布的症状和体征；压颈试验或臂丛牵拉试验阳性，影像学所见与临床表现相符合。2）脊髓型颈椎病：出现颈脊髓损害的临床表现，影像学显示颈椎退行性改变，颈椎管狭窄并证实存在脊髓受压迫。3）交感型颈椎病：诊断较难。出现交感神经紊乱表现，影像学显示节段性不稳定。除外其他原因所致的眩晕。4）椎动脉型颈椎病：曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致眩晕。5）食管型颈椎病：具有明确进行性吞咽困难病史，影像学检查显示颈椎前缘巨大骨赘形成；除外食管或纵隔占位。,治疗,目的：仅仅是针对颈椎退变所产生的复杂的临床症状，而不是治疗颈椎退变本身。,保守治疗,原理：主要是通过休息（尤其是卧床休息），颈部制动，消炎止痛，中西药物以及理疗等治疗措施，减轻周围组织反应性炎症，缺血，肿胀等，减缓对脊髓/神经根/交感神经及椎动脉的刺激和压迫。适应症：适合于大多数的神经根、椎动脉、交感型颈椎病，是除了脊髓型以外的各型颈椎病患者的首选。早期轻微的脊髓型颈椎病，也可以先试行保守治疗并密切关注病情变化。,方法：1、颈部的休息和制动；2、物理治疗；3、颈椎牵引；4、推拿按摩疗法；5、药物治疗：1）止痛药；2）肌松药；3）神经营养药；4）激素类药物；5）外用药物。6、医疗体育；7、颈椎病的自我保健。,手术治疗,手术指针：1、由于脊髓型颈椎病致残率高，病程延长明显影响手术疗效，发生外伤后容易造成急性脊髓损伤，因此，一旦诊断，就应行手术治疗。明显手术禁忌除外。2、经过规范非手术治疗后无效（3月），症状仍然较重，影响生活和工作的其他类型颈椎病，其中主要是神经根型颈椎病。3、神经根型颈椎病症状严重，严重影响工作和生活，如严重的神经根性痛或肌力减退，应早期手术。,手术方法：1、颈椎前路手术：1）颈椎前路椎间盘切除椎体间植骨融合术（ACDF）;2)颈椎前路椎体次全切除椎体间植骨融合术；3）颈椎间盘切除前路非融合手术；,2、颈椎后路手术：1）颈椎椎板成形术；2）颈椎椎板切除术；3、其他颈椎手术：1）前路颈椎椎间孔切开术2）后路神经根管减压术,4、颈椎内固定技术：1）前路内固定技术：板选择，钉选择，钉方向。2）后路内固定技术：颈椎侧块螺钉固定技术；颈椎椎弓根螺钉固定技术。,外科治疗并发症与处理,1、颈椎前路手术的并发症及其处理1）脊髓或神经根损伤：确定是否压迫，激素冲击治疗、神经营养治疗等；2）硬脊膜损伤：覆盖肌肉，仰卧1周。3）椎动脉损伤：致命性，清楚椎动脉位置，切除椎间盘不超过钩椎关节。4）切口内血肿：5）医源性脊髓