上消化道出血.ppt

上消化道出血的紧急评估与处置,泰安市中心医院急诊科李波,急性上消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血根据出血的病因分为非静脉曲张出血和静脉曲张性出血两类,急性上消化道出血,一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后良好，其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗危险性急性上消化道出血：在24h内上消化道大量出血导致血流动力学紊乱、器官功能障碍，这类危险性出血临床占有的比例为15-20%,根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,急诊上消化道出血的诊治流程,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,紧急评估与紧急处置,全面评估,经验性药物治疗,主要内容,急性上消化道出血,中国急诊指南推荐的紧急评估内容,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,国外紧急评估内容与中国大致相似,WardropeJ,MackenzieR.EmergMedJ2004;21(2):216-225.,紧急评估：ABCDE,A：AirwayB：BreathingC：CirculationD：DisabilityE：Exposure,上消化道出血的紧急处置,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,心电监护、建立静脉通路、吸氧、卧床、避免误吸等,常用液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品通常主张先输入晶体液,输血指征：收缩压30mmHg血红蛋白120次/分,积极补液血压不能升至正常，可适当选用血管活性药物改善重要脏器的血液灌注,上消化道出血的“OMI”处理和液体复苏指征,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取OMI：吸氧、监护、建立静脉通道当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏,急性上消化道出血液体复苏的指征,紧急评估与紧急处置,全面评估,经验性药物治疗,主要内容,急性上消化道出血,二次评估：全面评估,大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估全面评估,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,全面评估的主要内容：,病史,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.,全面查体,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.,实验室和影像学检查,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.,通过此次评估，对患者可能的疾病诊断、出血部位、失血量、病情严重程度、有无活动性出血作出判断,判断是否为消化道出血,消化道出血的主要临床表现：呕血和黑便,但在某些特定情况下应注意鉴别：,实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.,判断是否为消化道出血,少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，如以头晕、乏力、昏厥，甚至休克等症状就诊,失血性周围循环衰竭的临床表现,急性周围循环衰竭,还需考虑消化道大出血的可能,排除以下疾病：,中毒性休克,过敏性休克,心源性休克,急性出血坏死性胰腺炎,子宫异位妊娠破裂,自发性或创伤性肝/脾破裂/穿孔,动脉瘤破裂,胸腔出血,实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.,确定出血部位,消化道出血的临床表现与出血部位的关系,上消化道出血因为位置较高，若出血后立即出现呕血，则血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，且排柏油样黑便，出血量极大时排便可呈暗红色而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗；出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别,实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.,评估失血量,实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.,成人上消化道出血量的评估及相关表现1,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液潴留在胃肠道内未排出，因此难以根据呕血或黑便量准确判断真实出血量2,对于上消化道出血量的评估，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现进行评估2,病情严重程度的评估,中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.,休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标之一，它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量,上消化道出血病情严重程度分级,急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关，失血量越多，疾病越严重,是否存在活动性出血的评估,临床上出现下列情况考虑有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出物有较多新鲜血,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助,是否存在活动性出血的评估,基于内镜下溃疡基底特征的Forrest分级,中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.,ForrestIa级：喷射样出血ForrestIb级：活动性渗血ForrestIIa级：血管裸露ForrestIIb级：血凝块附着ForrestIIc级：黑色基底ForrestIII级：基底洁净,紧急评估与紧急处置,全面评估,经验性药物治疗,主要内容,急性上消化道出血,急诊临床治疗,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):865-873.,急诊对上消化道出血的诊治特点：,判断患者的生命状态，监测体温、脉搏、呼吸、血压计瞳孔，了解疾病的发生、发展过程，稳定和恢复患者生命体征,急诊内镜检查和治疗,不同急性上消化道出血患者的内镜介入时机,1.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.2.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.,内镜干预后的药物治疗,内镜治疗后，静脉应用PPI可以降低患者再出血发生率，并降低病死率,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌),中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.,低危溃疡,高危溃疡,ForrestIa-IIb级内镜止血困难或效果不确定合并服用抗血小板或NSAIDs,可采用常规剂量PPI治疗，如奥美拉唑或者艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次，适合基层医院开展,给予静脉大剂量PPI72h，并可适当延长大剂量疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3-5d，之后口服标准剂量至溃疡愈合,艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑),升高并维持胃内pH6是治疗上消化道溃疡出血的关键,1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.5.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.,不同PPI对于维持胃内pH6的时间不同,用药第1天和第5天，艾司奥美拉唑针剂24小时胃内pH6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血,一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康Hp阴性志愿者，连续5天静脉给予艾司奥美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效,Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.,艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑),不同PPI对于维持胃内pH6的时间不同,用药第1天和第5天，艾司奥美拉唑针剂24小时胃内pH6的时间显著高于兰索拉唑针剂，高效促进止血,一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者，随机接受艾司奥美拉唑40mgqd和兰索拉唑30mgqd交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效,PiseqnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.,艾司奥美拉唑(曾用名：埃索美拉唑),艾司奥美拉唑80+8方案提供最优24h胃内pH管理,健康志愿者中，艾司奥美拉唑80mg+8mg/h剂量方案的pH4及pH6时间长达21.5h及12.6h，其抑酸效果较低剂量方案更具优势，且与高剂量方案无显著差异,*与80mg+8mg/h相比，p90mmHg特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小特利加压素的推荐起始剂量为：2mg/4h，出血停止后可改为2次/d，1mg/次，一般维持5d，以预防早期再出血,气囊压迫止血,治疗,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔两囊管,可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件进行气囊压迫时，根据病情824h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管,其他治疗,外科手术介入,药品名称通用名称：注射用艾司奥美拉唑钠英文名称：EsomeprazoleSodiumforInjection汉语拼音：ZhusheyongAisiaomeilazuona曾用名：注射用埃索美拉唑钠适应症1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2.用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下Forrest分级IIc-III)。规格40mg(按C17H19N303S计)用法用量1.对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品2040mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药(不超过7天)，一旦可能，就应转为口服治疗。2.对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。给药方法注射用药：配制溶液的静脉注射时间应至少在3分钟以上。滴注用药：配制溶液的静脉滴注时间应在30分钟内。使用指导注射液的制备是通过加入5ml的0.9氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉注射使用。滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0.9氯化钠溶液100ml，供静脉滴注使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。禁忌已知对艾司奥美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。本品禁止与奈非那韦(nelfinavir)联合使用；不推荐与阿扎那韦(atazanavir)、沙奎那韦联合使用（见【药物相互作用】）。不良反应常见不良反应为腹痛、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐、头痛等(详见说明书)。注意事项1.当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应排除恶性肿瘤的可能。因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。2.肾功能损害的