急性胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

急性胸痛的诊断与鉴别诊断,前言,急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早,治疗越及时,预后越好，反之则带来灾难性后果,胸痛中心,急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性目前胸痛中心加强院前教育（10在发病1小时到达）强化诊断、治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）人员组成（急诊科医师和心内科医师）,最早建立的胸痛中心,胸痛患者传统的处理决策局限性,1981年美国St.agnes医院最早建立胸痛中心心血管病是人类第一大死因冠心病占全因死亡的25%冠心病死亡半数发生在起病后头2小时内胸痛是ACS的主要临床表现对胸痛的误诊可使ACS的死亡增加5倍,建立绿色通道,1、胸痛中心2、迅速诊断，讲清病情，立即抢救3、AMI-开通犯罪血管ACS-高危-开通犯罪血管-低危-药物治疗体现时间就是心肌时间就是生命,常见胸痛原因,胸腔内结构疾病,胸壁组织的疾病,膈下脏器的疾病,功能性胸痛,胸痛原因,胸痛的分类,心源性(Cardiaccauses)缺血性Ischemic非缺血性Nonischemic非心源性(Noncardiaccauses)胃食管疾病Gastroesophageal肺疾病Pulmonary肌肉骨骼疾病Musculoskeletal带状疱疹Herpeszoster,心源性胸痛的分类,缺血性冠心病主动脉狭窄冠状动脉痉挛肥厚型心肌病非缺血性心包炎主动脉夹层二尖瓣脱垂,心源性胸痛,最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈,急性冠脉综合征,对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定ACS,非心源性胸痛的分类,胃、食管疾病肌肉、骨骼肌病反流性食管炎肋软骨炎食管痉挛肋骨骨折食管穿孔压迫性神经根病胃炎消化性溃疡肺疾病皮肤病气胸带状疱疹肺栓塞胸膜炎肺癌支气管炎,主动脉病变,最严重的是主动脉夹层，表现为剧烈的胸痛,多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点常有高血压病史心脏超声可助诊断主动脉增强CTA可明显诊断主动脉夹层可并发AMI，应注意鉴别,主动脉夹层,肺部疾病,肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等,突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与AMI混淆病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别,肺栓塞,食管疾病,常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆,胸膜疾病,急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛,膈肌病变,食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛,胸壁组织的疾病,构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病,膈下脏器的疾病,膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征,功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见有心脏神经官能征、过度通气综合征等,常见的高危胸痛,高危心源性疼痛急性冠脉综合征（UAP、AMI)主动脉夹层高危非心源性疼痛肺栓塞张力性气胸,胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,病史和体检仍然是急性胸痛诊断的最重要步骤,病史和体检能获得胸痛的基本特点,是现代各种先进检查所不能取代的疼痛的部位疼痛的时间疼痛的性质疼痛的放射疼痛的伴随症状心脏的各种危险因素如:高血压、糖尿病、血脂异常对胸痛诊断亦是很重要的,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时发作，休息或含服硝酸甘油迅速缓解心肌梗死呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛于转身时加剧过度换气综合征用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解,胸痛伴随症状,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,胸痛伴随症状,胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛在特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛伴随症状,胸痛起病急剧，迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,既往史,既往发作史或其它系统病史为胸痛的诊断和鉴别诊断提供重要线索和依据,心源性胸痛的评价方法,病史、查体12导ECG(动态观察)-心肌缺血性ST-T改变对ECG无明显变化的胸痛血清标志物检查平板运动试验UCG及核素检查症状不典型动态观察-易误诊年龄30岁胸痛、压迫感、或消化不良、恶心、气短、大汗、头昏-ECG,心源性胸痛的评价方法,血清标志物检测(TnT、TnI、心肌酶谱)CRP胸痛患者危险评价UCG:节段室壁运动异常(检出心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛,冠心病诊断的常见误区,误区一,未能详细全面询问病史对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊，只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊,关于胸痛和心绞痛,临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？少数患者无胸痛或不典型胸痛老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰糖尿患者：伴发神经病变，无痛性心肌缺牙髓炎：左颊疼痛颈椎病：以头晕、肢体发麻为主,详细正确的病史采集,即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查,误区二,依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点,病史诊断心绞痛中，最重要的是什么,疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时程疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）,病史诊断心绞痛中，最重要的是什么,病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最重要若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达90%以上，女性患者诊断的特异性可能为80%,误区三,对辅助检查认识、分析不足未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病,常见情况：1.非特异性ST-T改变：忽视动态变化2.早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血”，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有,ST-T改变,ST-T改变,可见于其他器质性心脏病-高血压病-心肌疾病-心包疾病可见于电解质紊乱可见于药物影响可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于正常人,误区四,心电图没有ST-T改变就排除冠心病-不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑冠心病,ST-T一过性“假正常化”,在AMI时，特别是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时，ST段过快回落至基线而使病理性Q波延迟出现，而心电图可表现为“大致正常”可能造成漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的12-24小时期间会遇到这种现象,T波“伪”改善,在运动试验时，冠心病患者原来心电图ST段压低或/和T波倒置的导联出现ST段回升至等电位线、T波转为直立（T波“伪”改善），而忽略心肌缺血的诊断,误区五,过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用,危险因素在冠心病诊断中的地位,症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的可靠性存在冠心病危险因素，应结合症状、心电图异常诊断冠心病没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠心病诊断的确切性与症状、心电图异常等最相关,误区六,对“类似”心绞痛的疾病鉴别不慎，造成误诊,心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难,误诊,误区七,对特殊疾病认识不足，造成误诊,常见疾病,肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别,误区八,冠脉造影“太随意”必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的重要手段，而不是“筛查”冠心病的方法,应重视基础无创检查,心电图动态心电图运动试验超声心动图放射性核素检查冠脉CT成像,误区九,冠脉造影阴性就排除冠心病对冠造的局限性认识不足,误区十,“过度”应用冠脉CT成像评价冠状动脉粥样硬化，诊断冠