肺结核课件

Pulmonary Tuberculosis 肺 结 核 珠江医院呼吸科 文本 ： 杨振峰 动画 ： 杨振峰 Tuberculosis in the past: Phtisis 过去曾把结核病称为：痨病 Phtisis renamed Tuberculosis in 1837 1837年重起名为结核病 Congenital / infectious disease?Known to be infectious in 1865 是先天性还是传染性？ 1865年传染性 Cause of TB discovered by Koch in 1882 Subdivision: open / closed TB 1882年 KOCH 发现了病源 Definition: Tuberculosis ,one of the oldest disease known to affect humans, is caused by bacteria belonging to the Mycobacterium tuberculosis complex. The disease usually affects the lungs ,although in up to one-third of cases other organs are involved . If properly treated, tuberculosis causes by drug-susceptible strains is curable in virtually all cases. If untreated , the disease may be fatal within 5years in more than half of cases. Transmission usually takes place through the airborne spread of droplet nuclei produced by patients with infectious pulmonary tuberculosis. Key words: 关键词 Pulmonary tuberculosis 肺结核 Mycobacterium tuberculosis 结核杆菌 Isoniazide 异烟肼 Rifampicin 利福平 Pyrazinamide 吡嗪酰胺 Ethambutol 乙胺丁醇 Streptomycin 链霉素 Primary infection 原发感染 Secondary infection 继发感染 Acid-fast bacilli (AFB) 抗酸杆菌 PPD (purified protein derivative) Phtisis 痨病 Cough 咳嗽 Expectoration 咳痰 Chest pain 胸痛 Sputum 痰 Smear 涂片 Macrophage 巨嗜细胞 Directly observed treatment short-course (DOTS) 全程督导短程化学治疗 Introduction 概述： 1895 1995年全世界共有 10亿人 死 于结核病 。 世界每年死于结核 200-300万人 1/3人口感染结核 我国每年死于结核 10-15万人 20世纪 ， 结核病流行三次大的回升 1 、 第一次世界大战； 2 、 第二次世界大战； 3 、 八十年代至今 。 原因 : 1、 爱滋病的流行传播 ， 2、 世界性移民增多 ， 3、 对结核病防治的忽略 。 4、 耐药菌增多 。 Feature of TB in China 我国结核病疫情特点： 1、高感染率： high Infection prevalence （ 50%） 2、高患病率： high Morbidity rate 50万） 3、高耐药率： high drug-resistance 4、低递降率： low declining 5、中青年多： young-middle aged 6、地区差异大： great variance among areas 结核病有三个特点 : 1.病变范围广 ,机体大多数器官 和组织均可受侵犯 ,但以肺为 最多见。 2.多呈慢性经过 ,病程常以月或 年计算。 3.病变特点 ,常形成结核结节伴 不同程度干酪样坏死 . Etiology and pathogenesis 病因和发病机制 一 、 结核菌 Mycobacterium tuberculosis 结核菌：属分支杆菌 ， 生长慢 ， 4-6周成明显的菌落 。 涂片染色具有抗酸性 ， 故又称抗酸杆菌 。 对外界抵抗力较强 ， 在阴湿的环境中可存活 5月以上 ， 但在烈日暴晒 2小时 、 70%酒精接触 2分钟 ， 或煮沸 1分钟均能杀灭此菌 。将痰吐在纸上直接烧掉是最简单的灭菌方法 。 Mycobacterium tuberculosis complex: 结核菌的特点 1、 rod-shaped. 杆状型性 2、 acid-fast 抗酸性 3、 slow-growth 生长慢 4、 strong resistant 抵抗力强 5、 body structure complexity 菌体结构复杂 微生物学特点 菌体成分 类脂质 蛋白质 糖类 磷脂 脂肪酸 蜡质 增强菌体蛋白的致敏作用，产生干酪坏死 促进结核结节形成 与抗酸性及致病性有关 变态反应的反应原 与结核菌的免疫反应有关 结核杆菌含有三种成分： 脂质 ： 与细菌毒力及形成特征性病变有关。 索状因子 破坏线粒体膜，抑制白细 胞游走并与肉芽肿形成有关。 蜡质 D 与蛋白结合引起变态反应 蛋白 ： 具有抗原性，使 机体 发生变态反 应，引起组织坏死及全身中毒症状。 多糖类： 半抗原，参与免疫反应，引起局部 白细胞浸润。 镜下结核菌 结核菌分为 M. canettii 人型 、 M. bovis 牛型 、 M. africanum非州 M. microti鼠型 ， 前两型为人类主要致病菌 ， 人型可产生大量烟酸 ， 牛型则烟酸实验阴性 。 牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛奶而引起肠道结核感染 。 According to the difference of speed of metabolism and growth of the bacterium we divide them into 4 groups. 根据结核菌代谢 、 生长速度不同分为 4组： A： Rapidly reproducing 快速繁殖菌 细胞 A组 : 生长繁殖旺盛 ， 在细胞外 ， 中性 ， 氧含量较多的环境中细菌致病力强 ， 传染性大 ，细菌量多 。 多存在早期活动性病灶内 、 空洞壁内或空洞内 。 此期效果最好的是 异烟肼 ， 起主要杀菌作用 ， 链霉素和利福平也有作用 ， 但不如前者 。 B： slow reproducing 缓慢繁殖菌 细胞 B组 : 繁殖缓慢 ， 存在细胞内 ， 酸性环境 ， 氧含量少 。 在酸性环境中杀菌效果最好的药是 。 对杀灭细胞内菌最为有效 。 C: rare reproducing 偶然繁殖菌 C组 : 偶然繁殖菌 。 存在于包裹的干酪坏死灶内 ， 生长环境差 ， 常呈休眠状态 ， 但偶可发生短暂的生长繁殖 ， 此时作用最强的是 。 D: Sleeping group 休眠菌 病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态 ， 无致病力和传染性 ，对人无害 ， 任何药物对其无效 ， 多数自然灭亡或被吞噬杀灭 ，很少复发 。 B组与 C组为顽固菌 ， 为日后复发的根源 ， 可存活数月 、 数年 ， 称为持续存活菌 。 结核菌群与药物关系 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟阱、链霉素、利福平 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢 快 药物作用的大小： A: isoniazide streptomycin rifampin ethambutol 异烟肼 链霉素 利福平 乙胺丁醇 B： pyrazinamide rifampin isoniazide 吡嗪酰胺 利福平 异烟肼 C： rifampin isoniazide 利福平 异烟肼 D：药物均无效 天然耐药菌 结核菌由于染色体上基因突变所致 。 单用一种药物可杀灭大量敏感菌 ， 但天然耐药菌继续生长 ，最后细菌群中便以耐药菌为主 ， 抗结核药无效 。 继发耐药菌 药物与菌接触后 ， 细菌发生诱导变异所致 。 复治病人中很多为继发耐药病例 。 非结核分忮杆菌 non-tuberculous bacilli 临床上的阳性痰菌培养中约有 5%为非结核分枝杆菌 （ 除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌 ） 。 它们也是抗酸杆菌 ， 临床表现与结核病相似但多数对抗结核药耐药 。 Epidemiology(流行病学） 一、 origin of infection(传染源 )： 肺结核患者， 痰中查到菌者才具传染性 直接痰涂片查到为大量排菌 痰培养查出为微量排菌。 二 The way of transmission感染途径： 结核菌主要通过呼吸道感染传播 ， 传染原主要是排菌的肺结核病人 ， 次要途径是消化道 。 三、 susceptible people易感人群 先天免疫力 人体对结核菌的自然免疫力 ， 后天免疫力 指接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力 。 四、 influent factor 影响传染性的因素 1.结核菌排出的多少， 2.毒力的大小， 3.人体的免疫力等。 4.空间的密度通风情况， 五、 Chemotherapy to the infection intimacy 化疗对结核病传染性的影响 化疗后结核菌呈对数减少， 2周减少至原菌量的 5%， 4周 0.25%。 数量减少的同时毒力、活力也减少。 (每一痰涂阳性病人约感染 20人） From infection to Disease 结核病的发生发展 一、 primary infection 原发感染： 当首次吸入含有结核杆菌的微沫后，是否感染取决于菌的毒力、数量、肺泡内巨噬细胞的吞噬杀菌能力。 (无特异性） 若菌存活并在吞噬细胞内外生长繁殖，产生病变，称原发病灶。 可顺肺内引流淋巴管到肺门淋巴结。 二、 Immunity and delayed allergy 结核病免疫和迟发性变态反应 结核菌进入人体后 2-4周，机体对结核菌发生两种反应。 1，迟发性变态反应 2，细胞免疫反应。 变态反应 结核菌入侵人体 2 4周后 ， 身体组织 对 结 核 菌 及 其 代 谢 物 所 发 生 的 敏 感 反 应(delayed-type hypersensitivity reaction)。 这是因为另一亚群 T淋巴细胞释放出炎性因子 、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等 ， 使局部出现渗出炎症甚至干酪样坏死 ， 并伴有发热乏力等全身症状 。 此组织损伤反应 属 IV型变态反应 。 干 酪 样 坏 死 Cell-mediated immunity 细胞免疫机制： 结核菌 入侵 被吞噬细胞吞噬后 ， 处理 ， 加工将抗原信息 T淋巴细胞 ， 致敏 。 结核菌再次 入侵 致敏的淋巴细胞 淋巴因子 巨噬细胞 聚集在细菌周围 吞噬并杀灭细菌 ，变成类上皮细胞和郎罕氏 (Langhan)巨细胞 ， 最终形成结核结节 ， 使病变局限化 。 吞嗜细胞 淋巴 细胞免疫机制： 结 核 结 节 上皮样细胞 朗罕氏巨细鲍 Langhan cell 结核菌体不同的成份产生