第三章 妊娠期妇女的护理.doc

第三章 妊娠期妇女的护理目的要求：掌握：1、胎儿附属物的形成与功能 2、妊娠期母体的生理变化 3、早期妊娠诊断 4、中、晚期妊娠诊断 5、胎产式、胎先露、胎方位 6、产前检查的病史、身体评估、心理社会评估 7、妊娠期常见症状的临床表现及其护理措施了解：1、受精与着床 2、胎儿发育及生理特点 3、妊娠母体的心理变化第一节 妊娠生理妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程（40w）卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止（38w）妊娠的特点：复杂、协调【受精与着床】（一）受精1、受精的部位：输卵管壶腹部2、受精（fertilization）精子与卵子的结合过程3、受精卵或孕卵标志着新生命的诞生（二）着床1、着床（implantation）晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程。2、着床约在受精后67日开始（三）蜕膜的形成：受精后，子宫内膜迅速发生蜕膜样改变1、底蜕膜：将来发育成胎盘的母体部分2、包蜕膜3、真蜕膜【胎儿附属物的形成与功能】胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水（一）胎盘：附着在子宫壁上1、胎盘的形成：胎盘由羊膜（最内层）、叶状绒毛膜和底蜕膜构成2、胎盘的结构：圆盘状，重450650g，直径1620cm，厚约2.5cm3、胎盘的功能：1）气体交换：O2是维持胎儿生命最重要的物质 2）营养物质供应 3）排除胎儿代谢产物 4）防御功能 5）合成功能：人绒毛膜促性腺激素（HCG）：诊断早孕的敏感方法之一 人胎盘生乳素 雌激素和孕激素 酶（二）胎膜胎膜（fetal membrane）由绒毛膜和羊膜组成（三）脐带脐带长3070cm，平均约50cm（四）羊水1、羊水（amniotic fuuid）为充满于羊膜腔内的液体2、正常足月妊娠羊水量约为1000ml。2000ml羊水过多；300ml羊水过少3、穿刺抽取羊水，可早期诊断某些先天性畸形4、功能：1）保护胎儿 2）保护母体【胎儿发育及生理特点】4w为一个孕龄单位妊娠前8w称胚胎：主要器官分化发育；从第9w起称胎儿：各器官进一步发育成熟8w末：可见心脏搏动12w末：外生殖器已发育16w末：部分孕妇自觉有胎动20w末：临床可听到胎心音24w末：各脏器均已发育28w末：若加强护理，可以存活32w末：生活力尚可，注意护理，可以存活36w末：生活力良好，出生者基本可以存活40w末：胎儿已成熟，能很好存活第二节 妊娠期母体变化一、生殖系统1、子宫：1）宫腔容积由5ml增加至5000ml2）子宫大小由7cm5cm3cm增大至35cm22cm25cm3）子宫重量由50g增加至1000g4）子宫各部的增长速度不一。宫底部于妊娠后期增长速度最快5）Braxton Hicks收缩2、卵巢：略增大，停止排卵二、乳房1、早期充血、肿胀2、乳头增大、着色3、蒙氏结节，是早期妊娠诊断体征之一三、循环与血液系统1、心脏：1）心脏向左、向上、向前移位 2）心尖区及肺动脉区可闻及杂音 3）心率、心输出量2、心搏出量和血容量：1）血容量至妊娠3234w时达高峰，约增加35% 2）血浆的增加多于红细胞的增加，使血液稀释，出现生理性贫血3、静脉压：1）痔、外阴及下肢静脉曲张 2）仰卧位低血压综合征机理：仰卧压迫下腔静脉；回心血量、心输出量4、血液成分：1）红细胞：RBC，血红蛋白值 2）白细胞 3）凝血因子：血液处于高凝状态四、泌尿系统1、肾脏负担加重2、约15%的孕妇饭后可出现糖尿3、妊娠早期、末期，出现尿频4、泌尿系统平滑肌张力下降五、呼吸系统1、黏膜充血、水肿，易发生上呼吸道感染2、呼吸次数不变，但呼吸较深3、妊娠后期，以胸式呼吸为主4、睡眠时稍垫高头部六、消化系统1、晨起呕吐早孕反应2、胃内容物易返流：饱胀感、烧灼感3、胃肠平滑肌张力降低：便秘、痔疮4、牙龈出血、牙齿松动、龋齿5、胆汁淤积七、内分泌系统促性腺激素分泌减少，垂体催乳素增量八、其他1、体重：13w后平均每周增加350g，妊娠足月时，体重平均约增加12.5kg2、皮肤：1）促黑素细胞激素增加，使黑色素增加，色素沉着 2）妊娠斑 3）皮肤弹力纤维断裂：妊娠纹3、矿物质：胎儿发育需钙、磷、铁第三节 妊娠诊断妊娠分期：1、早期妊娠：12w末 2、中期妊娠：13w27w末 3、晚期妊娠：28w【早期妊娠诊断】（一）病史1、 停经：哺乳期妇女的月经虽未恢复，但可能再次妊娠2、 早孕反应：6w左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸食或偏食。可能与HCG增多、胃酸减少及胃排空时间延长有关。3、 尿频（二）临床表现子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征（Hegars sign）（三）辅助检查（选择）1、妊娠试验：HCG2、超声检查3、宫颈黏液检查4、黄体酮试验5、基础体温测定【中晚期妊娠诊断】（一）临床表现1、子宫增大不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度（选择）妊娠周数妊娠月份手测子宫底高度尺测耻上子宫底高度满12周3个月末耻骨联合上23横指满16周4个月末脐耻之间满20周5个月末脐下1横指18（15.321.4）cm满24周6个月末脐上1横指24（22.025.1）cm满28周7个月末脐上3横指26（22.429.0）cm满32周8个月末脐与剑突之间29（25.332.0）cm满36周9个月末剑突下2横指32（29.834.5）cm满40周10个月末脐与剑突之间或略高33（30.035.3）cm2、胎动（FM）：1820w3、胎心音：1）妊娠1820w，120160c/min。2）妊娠24w以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或偏右听到。3）妊娠24w以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。4、胎体（二）辅助检查1、超声检查：羊水量、股骨长度、胎盘成熟度2、胎儿心电图【胎产式、胎先露、胎方位】胎势（fetal attitude）胎儿在子宫内的姿势（一）胎产式1、胎产式（fetal line）胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系2、两轴垂直者称横产式；两轴平行者称纵产式；两轴交叉者称斜产式（二）胎先露1、胎先露（fetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分2、纵产式：1）头先露：枕先露、前囟先露、额先露、面先露 2）臀先露：混合臀先露、单臀先露、足先露3、横产式：肩先露（三）胎方位1、胎方位（fetal position）胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系2、枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类（选择）纵产式（99.75%）：1、头先露（95.75%97.75%）：1）枕先露（95.55%97.55%）：枕左前（LOA）、枕右横（LOT）、枕左后（LOP） 枕右前（ROA）、枕右横（ROT）、枕右后（ROP）2）面先露（0.20%）：颏左前（LMA）、颏右横（LMT）、颏左后（LMP） 颏右前（RMA）、颏右横（RMT）、颏右后（RMP）2、臀先露（2%4%）：骶左前（LSA）、骶右横（LST）、骶左后（LSP） 骶右前（RSA）、骶右横（RST）、骶右后（RSP）横产式（0.25%）：肩先露：肩左前（LScA）、肩左后（LScP）、肩右前（RScA）、肩右后（RScP）第四节 妊娠期营养【护理措施】1、 热量：2300kcal/d2、 蛋白质3、 脂肪4、 矿物质：铁、钙、磷、碘5、 维生素：1）脂溶性：VitA、VitD、VitE 2）水溶性：VitB 、VitC、叶酸第五节 妊娠期管理产前检查从确诊早孕开始，妊娠28w前每4w查一次，妊娠28w后每2w查一次，妊娠36w后每1w查一次。高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。围生期：1、围生期：妊娠满28w至产后1w 2、围生期：妊娠满20w至产后4w 3、围生期：妊娠满28w至产后4w 4、围生期：从胚胎形成至产后1w【病史】（一）健康史1、个人资料 2、过去史3、月经史4、家族史5、本次妊娠经过（二）预产期的推算 月 日公历：停经月份3 3 7 3 9 7农历：停经月份3 3 15 3 9 15【身体评估】（一） 全身检查（二） 产科检查1、 腹部检查1） 视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、疤痕及水肿2） 触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接 了解宫底高度，判断子宫底部的胎儿部分 分辨胎背及胎儿四肢位置 查清是胎头或胎臀，确定是否衔接 确定先露部入盆的程度3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚（选择）枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧（选择）臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧（选择）肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚（选择）2、骨盆测量1）外测量髂棘间径：仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm髂嵴间径：仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm骶耻外径：第五腰椎棘突至耻骨联合上缘中点的距离，正常值1820cm。是盆骨外测量中最重要的径线坐骨结节间径：坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8.59.5cm耻骨弓角度：正常为902）内测量对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值为12.513cm。 此值减去1.52cm，即为真结合径值坐骨棘间径：两侧坐骨棘间的距离。正常值约为10cm坐骨切迹宽度：为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶骨韧带的宽度，以能容纳3横指为正常，否则属中骨盆狭窄【护理措施】（一）症状护理：1、恶心、呕吐：1）少量多餐 2）多食水果蔬菜 3）食用清淡食物2、尿频、尿急3、白带增多：1）应排除感染 2）穿棉质内裤 3）保持外阴部清洁4、水肿：下肢稍垫高，足背屈曲5、下肢、外阴静脉曲张：1）抬腿90 2）仰卧，避免一腿搁在另一腿上 3）穿弹力裤袜6、痔：侧卧，常规方法7、便秘：常规方法8、腰背痛：1）卧床休息，局部热敷 2）盆骨倾斜运动9、下肢痉挛：1）局部热敷按摩 2）踮腿动作，足背屈10、仰卧位低血压综合征：1）勿久仰卧，取左侧卧位11、胃部灼热感：少量多餐，干食为主，少油辣，餐后活动12、失眠