VNS治疗难治性癫痫进展和个人经验.ppt

VNS治疗难治性癫痫进展,天津环湖医院功能神经外科尹绍雅20151101,癫痫是由于多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑部神经元过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学认知心理学以及社会学等方面的后果。,癫痫患病率在511.2（WHO）世界上约有5000万癫痫患者我国癫痫患者为900万，其中活动性癫痫约600万，20%30%的患者不能通过系统药物控制约有200万左右癫痫患者需要外科治疗,癫痫手术分类,切除手术切断手术（离断，切开，孤立）深部核团毁损手术立体定向放射外科神经调控手术DBS，VNS（vagusnervestimulation）其他如经颅磁刺激，皮层刺激等,历史及现状手术方法适应症适应症及适应症的拓展部分最新文献简介个人病例结果,VNS治疗癫痫的历史,1938年：刺激猫迷走神经可引起EEG变化（Bailey等）1967年：迷走神经刺激明显降低士的宁所致皮层癫痫灶的棘波发放（Stoica等）1985年：刺激迷走神经可以减少或终止癫痫发作（假说，狗试验证明，Zabarra）1987年：迷走神经脑投射区存在大量-氨基丁酸GABA（Amelio),VNS应用现状,商业用VNS植入系统出现：1988欧洲：1994年美国：1997年中国：1998年左侧迷走神经12-60岁VNS手术：130000/1000,VNS治疗癫痫的解剖基础,传入纤维：占80%，神经元位于周围神经节，进入孤束核并经此与中枢神经系统形成广泛联系：蓝斑，杏仁核，丘脑，网状结构，额叶基底部，海马，中缝背核，下丘脑，小脑，大脑皮层等。传出纤维：20%，神经元胞体位于疑核及迷走神经背核，支配：心脏，主动脉，肺脏，胃肠道，及咽喉部随意横纹肌。迷走神经聚合理论：迷走神经不同部分结构和功能不对称分布，包括右侧迷走神经优先影响心脏节律。,VNS治疗癫痫的解剖基础,VNS治疗癫痫的解剖基础,VNS可能的机制,杏仁核和边缘新皮层产生特殊的fos蛋白PET显示丘脑、颞叶后部皮层、壳核、和小脑血流增加蓝斑兴奋产生fos蛋白VNS通过中脑网状结构起到了非特异性的唤醒调节作用，即VNS直接或间接抑制了脑内某些癫痫回路的放大作用（非特异性唤醒机制假说），从而抑制癫痫发作。VNS对GABA能神经元具有保护作用：VNS治疗后脑部迷走神经投射区抑制性氨基酸GABA增多，兴奋性氨基酸天门冬氨酸ASP下降。,历史及现状手术方法简介适应症及适应症的拓展VNS治疗的有效性部分最新文献简介个人病例结果,VNS治疗系统的组成,VNS治疗系统的组成,固定装置,负极,正极,VNS治疗系统的组成,手术器械及迷走神经刺激器设备,常规手术器械皮下隧道掘进神经调控装置刺激脉冲发生器刺激电极导线,VNS手术方法：患者体位,全麻患者仰卧位头部稍右转,17,电极定位:左侧颈部横向切口,位于锁骨与乳突之间的皮褶，横向切口可在一定程度上“隐藏”伤疤刺激器定位:定位于左侧腋窝前褶或做侧胸壁左侧锁骨中线,VNS手术方法：切口定位,手术过程,手术过程,手术过程,历史及现状手术方法简介适应症及适应症的拓展VNS的有效性部分最新文献简介个人病例结果,VNS适应症：左侧迷走神经，1260岁难治性癫痫药物难治性癫痫治疗指南推荐：美国，欧洲，中国,对于经抗癫痫药物治疗发作频率未得到减轻的又不适合接受手术切除治疗的难治性成人患者，推荐迷走神经刺激术作为辅助治疗方法。2004,2012修对于经抗癫痫药物治疗发作频率未得到减轻的又不适合接受手术切除治疗的难治性儿童与青少年患者，同样推荐迷走神经刺激术作为辅助治疗方法。2004,2012修,为什么12-60岁？,原有推荐中，不清楚是否影响儿童发育是否增加老年患者心脏不良事件目前资料长期刺激不影响发育刺激相关心脏事件远低于药物,为什么左侧？,解剖：左侧迷走神经支配房室结；右侧支配窦房结。动物（狗）实验：刺激可以引起心脏抑制。实际应用中：3.50mA为设计最大值电极特殊设计,VNS治疗难治性癫痫应用研究进展,适应症的不断扩大能否预测VNS有效性？右侧VNS?双侧VNS？对生活质量的影响（独立于发作控制提高生活质量）VNS抗癫痫机制（蓝斑核，肾上腺素能神经递质）,适应症的扩大,针对FDA推荐年龄：目前已知年龄18个月-69岁不同癫痫病因不同癫痫发作类型不同癫痫综合症儿童优于成人,预测有效性病因学,效果最好的是外伤后癫痫（79%reductioninseizures）。其次为结节性硬化（68%decreaseinseizures）。不明原因或先天性癫痫（51%fewerseizuresafterVNS）。Lennox-Gastautsyndrome或其他癫痫性脑病（48%decreaseinseizures）。,预测有效性发作间期EEG,19例患者，10例有效，其中7例在随访的2年期间发作频率减少50%以上。回顾性研究两侧半球脑电波对称性与VNS术后癫痫控制率：发作间期大脑（，）对称性（pbBSI）在无反应者中大于有反应者，其中，的pbBSI平均值相差更明显。脑电波不对称者更易从VNS中获益。,预测有效性间期痫样放电侧别,47例左侧VNS，6例（13%）术后零发作。零发作唯一独立相关因素：痫样放电的侧别。5/6左侧放电，1/6右侧放电。可否双侧VNS？,右侧VNS,推荐明确规定须为左侧迷走神经刺激根据：动物实验+解剖但是人类解剖有别于动物，而且刺激电极为双极，还有刺激阈值问题。已有3个右侧VNS的病例系列报道：证明安全有效。,未来VNS可能,根据EEG表现的偏侧性植入VNS系统对于双侧对称性异常患者可能双侧植入VNS系统,历史及现状手术方法简介适应症及适应症的拓展VNS的有效性部分最新文献简介个人病例结果,癫痫外科随机对照试验,迷走神经刺激术低/高频刺激（+）低/高频刺激（+）刺激频率与循环（-）手术方式小/大部分海马切除术（+）颞上回切除/保留（-）手术与药物前颞叶切除与药物治疗难治性颞叶癫痫（+）早期耐药性颞叶癫痫手术与继续药物治疗（+）,VNS的临床治疗定位,治疗性质：由于VNS的作用机制不同于传统的药物治疗和切除手术，所以当药物无法控制时，VNS可作为顽固性癫痫的辅助疗法与其他抗癫痫药物和手术一起应用，是一种癫痫治疗的辅助治疗手段。应用时机：手术前/手术失败/药物替代,VNS治疗的效果,国外大宗病例统计，VNS术后24个月癫痫发作次数平均减少50%左右5%-9%的病人发作完全停止17%的病人发作次数减少90%以上55%的病人减少50%以上10%的病人无效VNS的有效性随治疗时间的延长而增加,多中心3822例VNS结果,VNS术后3、6、12、18和24个月癫痫发作次数分别减少47.0%、52.9%、60.0%、62.7%和66.7%;术后24个月，8.3%的病人发作完全停止，26.8%的病人发作次数减少90%以上，43.7%的病人减少75%以上，62.2%的病人减少50%以上AmarAP,etal.Neurosurgery.2004,55:1086-93,致痫灶切除术后病人VNS,921例癫痫切除术后失败的病人，VNS术后3、6、12、18和24个月癫痫发作次数分别减少42.5%、42.9%、45.7%、52.0%和50.5%；术后24个月5.1%的病人发作完全停止，17.3%的病人发作次数减少90%以上，31.4%的病人减少75%以上，55.1%的病人减少50%以上。,VNS治疗副作用,手术并发症：感染、出血、神经或血管损伤刺激副作用：声音嘶哑、咳嗽、咽部疼痛、呼吸困难、感觉异常，恶心、耳鸣、月经失调、腹泻VNS术后注意事项：避免电灼手术、电除颤和超声波治疗，进行MRI检查时，应关闭刺激发生器,独立于术后发作控制率的认知功能改善,欧洲研究（随机对照双盲）：41例4-18岁难治性癫痫患者，VNS后无论术后癫痫发作是否改善，患儿认知功能和生活质量均有较明显提高。VNS没有药物的副作用，同时改善心境和沟通、认知能力。,历史及现状手术方法简介适应症及适应症的拓展VNS的有效性部分最新文献简介个人病例结果,VNS在癫痫以外疾病的应用,药物难治性抑郁症焦虑症头痛阿尔茨海默病睡眠障碍肥胖长期昏迷尚未得到FDA的批准,需要完全移除VNS或更换的病例逐渐增多。病例来自2007-2014年，采取问卷方式调查患者满意度。并做了相关文献复习。完全移除22例，更换13例，无不完全移除。文献：131例移除，95例更换，最常见并发症为声带麻痹，发生于4例。总的来说是安全的，术后迷走神经功能不受影响。,VNS与怀孕：无副作用，减少致畸性药物应用，减少发作等引起的母婴危险。目前仅为个案分析，仍需系统观察。,VNS与肥胖症：14例VNS治疗难治性抑郁症，8例肥胖症，随访2年，7例体重明显下降，而且体重越大，下降越明显。,VNS：手术技术和并发症,历史及现状手术方法简介适应症及适应症的拓展VNS的有效性部分最新文献简介个人病例结果,VNS病例（2011103020150123）,VNS10例，随访948个月病例病种：颅脑外伤，出生时脑缺血软化灶，脑梗塞，脑AVM术后，致痫灶切除术后，无病变等。有效率100%，其中40%发作完全停止术后术后用药：1例停药，3例1种药，1例4种药，余5例2药术前用药：1例3药，余9例47药瑞文记忆测试（CRT-C2）：术前28.4，术后52.4,V