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曹县县立医院呼吸机相关肺炎感染监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日上呼吸机时间： 年 月 日 脱呼吸机时间： 年 月 日入院诊断： 二、监测资料 使用呼吸机的方式：面罩 插管 切口临床表现： 控制措施： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 三、医院感染资料医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日易感因素：1、糖尿病 2、抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤 6、手术 7、WBC计数1.5X109/L 8、其他（请注明）： 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 是否每日评估上呼吸机的必要性：是 否时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人填表人： 填报日期： 年 月 日曹县县立医院导管相关血流感染监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日插管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 二、监测资料 置管方式：面罩 插管 切口 置管原因： 插管部位： 管 型： 临床表现： 控制措施： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 三、医院感染资料医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日易感因素：1、糖尿病 2、抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤 6、手术 7、WBC计数1.5X109/L 8、其他（请注明）： 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 是否每日评估插管的必要性：是 否时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时
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