激素在CAP社区获得性肺炎中的应用.ppt

激素在CAP治疗中的应用,温州市中心医院呼吸科戴新建,CAP的炎症,激素的作用,目录,目录,激素在肺炎中的应用,非感染性肺炎,化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎吸入性肺炎,感染性肺炎,SARS等病毒性肺炎卡氏肺孢子菌肺炎粟粒性肺结核其他CAP？,CAP的患病率,CAP的死亡率,死因顺位的第4位，构成比为6.6%约20%的CAP患者须住院住院的肺炎死亡率达10%25%其中住ICU的肺炎死亡率更高（60%）,CAP的死亡原因,对于感染的过度免疫炎症反应脓毒症休克急性呼吸窘迫综合征多器官衰竭机体反应性低下老年酗酒糖尿病心力衰竭肝硬化,住院早期死亡,迁延不愈,死亡,CAP的治疗,选择恰当的抗菌素尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，死亡率却没有明显降低适当的免疫治疗增强免疫-胸腺肽、免疫球蛋白等抑制炎症,都是降低死亡率的关键,目录,CAP的本质,病原体炎症,CAP时宿主的炎症反应机制,促炎细胞因子应答：肿瘤坏死因子-（TNF-），白介素（IL）-1IL-6抗炎细胞因子应答：IL-10可溶性TNF-受体IL-1受体拮抗蛋白，,防止出现炎症反应失控。,CAP时宿主的炎症文献（1）,重症肺炎时血清和BALF的促炎因子,Table3.Cytokinelevels(mean+/-SEM)frompatientswithandwithoutpneumoniainserumandBALfluidonday1,重症肺炎时血清和BALF的促炎因子,CAP时宿主的炎症文献（2）,重症肺炎炎症因子变化,有菌血症者更高,IL-6,IL-10,菌血症,死亡者更高,IL-6,IL-10,死亡者,目录,激素的作用机制,进入胞质内与糖皮质激素受体-热休克蛋白（GR-Hsp）结合并与Hsp分离，激素与其受体的复合物进入细胞核产生抗炎作用关闭编码促炎细胞因子的基因，开启编码抗炎细胞因子的基因，,激素的效应,下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴,DIC,细胞因子,危重症患者,CIRCI,危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全(CIRCI),诊断标准：基础血清考的松10ug/ml或在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250ug后血清考的松增高9ug/ml,血清细胞因子与CIRCI,CIRCI者细胞因子更高,TheoverallincidenceofCIRCIwas43.9%(36outof82patients)符合CIRCI组IL-6IL-10TNF-等炎症因子较其他组升高（基础皮质醇正常或基础皮质醇升高但变化降低者）,目录,激素的疗效（1）,激素的疗效（1）,46例重症CAP氢化可的松200-mgivgttst，继之10mg/hourfor7days低剂量7天疗程可显著减少重症CAP患者机械通气时间住院时间死亡率,激素的疗效（1）,CRP,氧合指数,激素组安慰剂组,激素的疗效（1）,激素的疗效（2）,激素的疗效（2）,56例，X线进展性或呼吸衰竭。甲强龙200-mgivgttst，继之20mgq6h3d20mgq12h3d20mgqd3d,炎症因子,激素的疗效（2）,激素的疗效（2）,氧合指数,CRP,治疗组,对照组,激素的疗效（2）,激素的疗效（3）,304例CAPDexamethasone5mgfor4days,激素的疗效（3）,C-reactiveproteininterleukin-6,激素的疗效（3）,治疗组,激素的疗效（3）,激素疗效不突出的原因（1）,样本量小病例选择激素量较小,激素疗效不突出的原因（2）,没有选择出危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全(CIRCI)患者COPD等近期接受GC治疗的患者，存在相对性肾上腺皮质功能全的可能性相应增大机械通气患者有70存在相对性肾上腺皮质功能不全,不良反应,理论上,消化道出血肌无力代谢紊乱医院感染诱发病毒感染,实际上