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乳腺癌放射治疗规范与进展,郭小毛复旦大学附属肿瘤医院放疗科2019年8月25日,放射治疗方法,根治/改良根治术后放射治疗保乳手术后放射治疗局部晚期乳腺癌的放射治疗70岁以上、复发/转移性乳腺癌放射治疗,改良根治术后放疗(PMRT)的价值,三大前瞻性研究：丹麦乳腺癌研究组82b和82c:绝经前接受CMF化疗和绝经后接受TAM治疗的II-III期乳腺癌加拿大BCCA研究组：绝经前接受CMF化疗的II期ALN+乳腺癌,EBCTCG2019荟萃分析,Lancet2019,366:2088-2106,4:1,PMRT在淋巴结阳性的、接受系统治疗的乳腺癌患者中能降低2/3的LRR，对其中局部区域复发高危LRR25-30%的患者有OS获益。,改良根治术后放疗(PMRT)的价值,PMRT获益,局部区域复发风险,肿瘤病理特征(T,N等),手术的类型49:2434,EORTC22922/10925,RANDOMIZE,IM-MS放疗组：50Gy/25Fx/5Wk，混合射线照射26Gy光子(最低C060，最高10MVX线)+24Gy(12-14MeV电子线),IM-MS不放疗组,(n=3866),2019.8-2019.1入组条件:Tx,T0-T3,N0-N2,M0肿瘤位于内侧或中央象限(不论ALN状态)，或外侧象限伴有ALN+,(n=1944),(n=1922),系统治疗以及胸壁/乳腺放疗遵照指南执行。剂量限制器官：心脏，肺。首要终点指标:锁骨上+内乳区放疗对总生存OS的影响。毒性评价：WHOPS,肺纤维化，心脏纤维化等。,BCT或MRM+ALN清扫或SLN-,初步毒性评价,随访3年初步数据：1，肺纤维化、呼吸困难、肺炎等肺部毒性IM-MS放疗组高于对照组（4.3%vs.1.3%;p=0.0001）2，皮肤纤维化、色素沉着、毛细血管扩张等皮肤反应两组无显著性差异(p=0.37)；3，心脏毒性两组无显著性差异(0.3%vs.0.4%;p=0.55)。4，另外，PS状态两组间无显著性差异(p=0.79)。,EORTC22922/10925结论,内乳+锁骨上放疗在前三年内是可耐受的，并且不影响PS状态。需要更长时间的随访（10年、15年）来确定IM-MS放疗是否增加心脏毒性以及评价对OS的影响。,关于内乳区的争议小结,关于内乳区放疗得出阳性结果的试验较少，而且和肿瘤的位置，腋淋巴结情况，手术范围，化疗选择有关。许多试验都显示出内乳放疗并没有在远处转移和生存率中获益。通过前哨淋巴结活检确定内乳淋巴结情况可能对我们决定是否放疗有帮助。,10年IMN复发4N+27%1-3N+8%,IMN转移率中央或内侧其余象限ALN+4465%1942%ALN-1214%38%,根治手术后内乳区预防照射的指征：,.肿瘤位于中央或内侧区域,2.ALN4个（局部复发率为30%）,根据NCCN考虑放射治疗,根治手术后内乳区预防照射的指征：,3.肿瘤5.0cm(T1N0局部复发率20%，建议行PMRT。,CHENGJCHetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.52,No.4,pp.980988,2019TruongPT.etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.61,No.5,pp.13371347,2019,两项回顾性研究：,放射治疗方法,根治/改良根治术后放射治疗保乳手术后放射治疗局部晚期乳腺癌的放射治疗老人、复发/转移性乳腺癌放射治疗,保乳手术后放射治疗,保乳手术的相对指征：,单个病灶，T3cm（根据乳房体积变化而定）cN0/cN1手术切缘（-）位于乳晕区以外无胶原血管病史有乳房保留意愿,保乳治疗的“标准模式”,手术:肿块切除术或象限切除+腋下淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检术(DCIS？）辅助化疗和内分泌治疗:根据原发肿瘤和腋窝淋巴结分期和生物基因指标而定放射治疗:同侧乳房淋巴引流区外照射45-50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy(视切缘情况而定),NSABPB-17(JClinOncol16:441-452,2019)随机研究,超过800例患者比较肿块切除+/-放疗EORTC10853(Lancet355:528-533,2000)随机研究,超过1,000例患者比较肿块切除+/-放疗,DCIS术后放疗是否有获益,UK/ANZ(Lancet362:95-102,2019)随机研究,超过1700例患者比较肿块切除+/-放疗比较肿块切除+/-tamoxifen,DCIS随机研究,SweDCIS(ActaOncol45:536-543,2019)随机研究,超过1000例患者比较肿块切除+/-放疗,随机研究数据,肿瘤复发NoXRTXRTNSABPB-17(12-year)Overall31.4%15.7%p0.000005Invasive16.8%7.7%p0.0001DCIS14.6%8.0%p=0.001EORTC#10853(10-year)Overall26%15%p0.0001Invasive13%8%p=0.0011DCIS14%7%p=0.0065,随机研究数据,肿瘤复发NoXRTXRTUK/ANZ(5-year)Overall13.7%4.8%p5%p=NSNoXRT1615%值得注意的是,以上人群仅占总体的21%，其余80%患者均从放疗得到明确获益.,VanNuysResults,边界治疗情况患者数目12年复发率1cmXRT603%NoXRT21212%(AmJSurg,192:420-422,2019),VanNuys和手术边界,Harvard单组前瞻性研究预后良好DCIS仅作广泛切除1cm手术边界,大小2.5cm核分级G1或G2(JCO,24:1031,2019),预后良好亚组:DCIS,根据研究规定的中止条款提前中止共158例年复发率:2.4%/年5年复发率:12%31%为浸润性,预后良好亚组:DCIS,单组前瞻性研究的5年数据711例患者,31%服用三苯氧胺G1/G23mm(JClinOncol,27:5319,2009),ECOG预后良好DCIS,在绝大多数DCIS患者中放疗能降低局部复发可考虑单独手术小体积G1/G2、充分阴性切缘,DCIS指南,T1或T2直径=3.0,N0-1，M0病人保乳手术后是否需要放疗,表：保乳手术+放疗和根治手术或改良根治术比较前瞻性研究结果：名称随访时间病例数肿瘤大小手术方式局部复发总生存率保乳组对照组保乳组对照组研究组对照组米兰137012cm象限根治术3.3/2.371/69IGR151792cm局切改良9/1473/65NSABP-B061212194cm局切改良10/862/60NCI102375cm局切改良16/675/77EORTC109025cm局切改良7.5/7.971/73DBCG82TM109055cm象限改良79/82,T1-2N0-1M0保乳手术后是否需要放疗,单纯肿块切除术与肿块切除术+放疗,预防局部复发的重要性（BCS）,EBCTCGLancet2019,淋巴结阴性,淋巴结阳性,T1或T2直径=3.0,N0-1，M0病人,结论：保乳手术+辅助放疗能够获得与根治术/改良根治术相似的局部复发率和总生存率辅助放疗明显降低单纯保乳手术的局部复发风险,NCCN指南更新,保乳治疗新模式,“大分割”照射(hypofractionalirradiation)部分乳腺照射(PartialBreastIrradiation),大分割照射相关研究,WBI大分割和常规放疗比较,研究结果,STARTA,STARTB,CANADIANSCHEME,保乳治疗模式挑战,“大分割”照射(hypofractionalirradiation)部分乳腺照射(PartialBreastIrradiation),部分乳腺照射“radiationofthesiteofexcisionandadjacenttissueonly”,WorkshoponPBI,JNatlCancerInst,2019,部分乳腺照射发展史,1980s英国/匈牙利采用光子线外照射的方式1990美国/加拿大/欧洲采用低剂量率组织间插植技术2000初出现争议2019.5MammoSite由FDA批准进入临床2019.10ASTROpanel进行相关讨论2019.12NCI研讨会2019.8RTOG0413/NSABPB-39(期临床),64,(ASTRO):Int.J.RadiationOncologyBiol.2009source:4randomizedtrialsand38prospectivesingle-arm(GEC-ESTRO):RadiotherapyandOncology2019source:3randomizedand19prospectivenon-randomized,ASTRO和ESTRO对于低危患者的定义,65,低危组,66,低危组,67,中危组,68,高危组,部分乳腺照射技术,可移动式专用电子线术中技术不可移动式非专用电子线术中技术低能量X线高剂量率/低剂量率组织间插植球囊导管技术三维适形放疗/束流调强放疗/质子重粒子,SeminRadiatOncol,15:2,1-132,April2019,NSABPB-39/RTOG0413study,3000例PrimaryendpointLCWBRT(50-50.4Gy,optionalboost10Gy)vs.-3D-CRT(10fr/4Gy/10dor3.4GyBID)-Mammosite(10fr/3.4Gy/5days)-MulticatheterinterstitialBRT(LDR/HDR)WBRTwillfollowchemotherapy,chemotherapywillfollowPBI,NSABPB-39/RTOG0413study,stage0(DCIS),IandII(T4个的患者放疗后复发率下降，,乳腺癌疾病相关的生存(CSS),StageIII,IV,放疗组与未放疗组的10年疾病相关的死亡率相似（58%VS55%p=0.85），然而，在临床分期IIIB,T4，N2-3,阳性淋巴结大于4个的患者，CSS有明显差异。在LRR和CSS的多因素分析中，不放疗的HR分别为4.7（95%CI,2.7to8.1;p.0001)和2.0（95%CI,1.4-2.9;p4,放疗组与未放疗组的10年疾病相关的死亡率相似（58%vs55%p=0.85），然而，在临床分期IIIB,T4，N2-3,阳性淋巴结大于4个的患者，CSS有明显差异。在LRR和CSS的多因素分析中，不放疗的HR分别为4.7（95%CI,2.7to8.1;p.0001)和2.0（95%CI,1.4-2.9;p4,pCR后需要放疗吗？,226例pCR的患者，其中106例非炎性乳癌的患者:RT72pts;noRT34。两组患者一般资料不均衡，但是放疗组的患者临床分期更高（P0.001）,Int.J.RadiOncolBiol.Phys.2019.68:10041009,对于临床分期I,II期的pCR患者，10年LRR均为0，放疗不影响局部复发和生存但是对于III,IV的pCR患者放疗既降低了局部复发(7.3%3.5%withvs33.3%15.7%without)，又提高生存.,StageIII,StageIII,临床II期，术后N0,MDAnderson一项回顾性研究132例临床II期,pN0的患者中位随访46m，5年和10年的LRR均为10%NSABPB18和B27联合分析结果,Int.J.RadiOncolBiol.Phys.2019.59:138145SeminRadiatOncol.200919:236-243,NSABPB18和B27联合分析结果,对于新辅助化疗及改良根治术后没有接受放疗的所有患者进行分析，发现LNM的患者8年的局部复发率达到15%,pN0的患者小于10%。,SeminRadiatOncol.200919:236-243,新辅助化疗后NCI专家共识,高质量的前瞻性研究是有限的，目前没有I类证据现有的临床证据支持参考术前的临床分期和术后的病理结果来指导放疗成功的保乳手术必需依赖仔细的选择病人和取得阴性的手术切缘，所有保乳患者均需要辅助放疗新辅助治疗后行改良根治术的患者，术前临床III期，或者术后淋巴结阳性的均推荐放射治疗临床II期，pN0的患者新辅助化疗后是否需要放疗需要前瞻性临床研究的结果,JClinOncol.2019.26:791-797.,放射治疗方法,根治/改良根治术后放射治疗保乳手术后放射治疗局部晚期乳腺癌的放射治疗70岁以上、复发/转移性乳腺癌放射治疗,70岁以上早期乳腺癌是否需要放疗的临床研究,选择1994年7月到2019年2月，共636位70岁及以上患者，临床I期，ER(+)。TAM+RTTAM317例319例,70岁以上早期乳腺癌是否需要放疗的临床研究,五年未出现TAM+RTTAMP事件率无复发99980.15无远