肾炎与肾病综合征.ppt

2019/12/8,1,肾炎与肾病综合征,教学课件,2019/12/8,2,2019/12/8,3,原发性肾小球疾病,急性肾炎综合征急进性肾炎综合征迁延性肾炎慢性肾炎综合征肾病综合征孤立性血尿和蛋白,2019/12/8,4,继发性肾小球疾病,紫癜性肾炎乙型或丙型肝炎相关性肾炎狼疮性肾炎药物中毒性肾病糖尿病肾病,2019/12/8,5,遗传性肾小球疾病,先天性肾病综合征薄基底膜病遗传性肾炎,2019/12/8,6,病理分类参照WHO标准分类,微小病变局灶节段硬化弥漫性病变增生性、非增生性和硬化性IgA肾病未分类的其他肾小球肾炎,2019/12/8,7,临床分类与病理类型,临床表现病理类型急性肾炎综合征内皮系膜增生性肾炎新月体肾炎（50%）急进性肾炎综合征新月体肾炎坏死性肾炎膜增生性肾炎栓塞性微血管病,2019/12/8,8,临床分类与病理类型,肾病综合征微小病变系膜增生性肾炎局灶性肾小球硬化膜性肾病HBV相关肾炎SLE肾炎单纯性血尿轻微病变局灶或弥漫增生性肾炎IgA肾病薄基底膜病变Alport综合征,2019/12/8,9,病理类型与临床表现的联系,病理类型临床表现和病因IgA肾病原发性IgA肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎膜增生性肾炎急性肾炎急性性肾炎慢性肾炎肾病综合征,2019/12/8,10,病理类型与临床表现的联系,膜性肾病特发性膜性肾病EBV相关肾炎狼疮性肾炎局灶节段肾小球硬化单纯性血尿单纯性蛋白尿肾病综合征慢性肾炎,2019/12/8,11,急性肾小球肾炎（Acuteglomerulonephritis）,2019/12/8,12,概念,一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。,2019/12/8,13,急性链球菌感染后肾小球肾炎,Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN),2019/12/8,14,一、流行病学,发病日益减少1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7%1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37%春秋季常见，以1、2和9、10月份多见5-10岁多见，2岁以下少见男：女=2：1,2019/12/8,15,二、病因学,A组溶血性链球菌特定的“致肾炎菌株”继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型),2019/12/8,16,三、病理生理,循环免疫复合物原位免疫复合物链球菌神经氨酸酶,2019/12/8,17,三、病理生理,2019/12/8,18,四、病理,特点：弥漫性渗出性肾小球肾炎大红肾增生性,2019/12/8,19,左侧：正常右侧：内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积,病理,2019/12/8,20,病理,PASM-HE染色400正常,PASM染色100ECPGN,2019/12/8,21,病理,HE1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,2019/12/8,22,病理,Masson1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,2019/12/8,23,病理,PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,2019/12/8,24,上皮侧可见“驼峰状沉积，右4000，左8000,病理,2019/12/8,25,五、临床表现（重点）,典型病例、严重病例、不典型病例80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少尿性肾功能衰竭,2019/12/8,26,临床表现,表现血尿蛋白尿大量蛋白尿水肿高血压少尿严重循环充血氮质血症,%100805906010-50525-40,2019/12/8,27,（一）潜伏期,呼吸道感染：6-12天皮肤感染：14-28天,2019/12/8,28,（二）典型病例,水肿Edema血尿Hematuria高血压Hypertension少尿Oliguria,2019/12/8,29,水肿,占70轻者在清晨起床时眼睑水肿重者可有浆膜腔积液持续约1-2周即开始消退,长者可达3-4周,2019/12/8,30,血尿,占50%-70%呈茶褐色或烟蒂水样、洗肉水样1-2周转为镜下血尿,2019/12/8,31,高血压,30%一80%多为轻-中度升高少数高血压脑病与水肿持续时间不完全一致,高血压（mmHg）学龄前120/80学龄儿130/90,2019/12/8,32,年龄正常尿量少尿无尿婴儿400500200幼儿5006002003050学龄前600800300学龄期8001400女年龄：各年龄组,2019/12/8,52,一、病因和分型,原发性NS继发性NS感染（细菌、病毒、寄生虫）系统性疾病药物、毒素、过敏原和免疫接种肿瘤代谢性疾病先天性NS,原发性NS临床分型,2019/12/8,54,原发性NS病理分型,微小病变型（MCNS）(最多见，63.2%-84.5%)非微小病变型：系膜增殖性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增殖性肾炎,2019/12/8,56,正常,NS患儿,病理（光镜）,PASM-HE400正常肾小球,PAS400肾小球结构基本正常,2019/12/8,57,病理（电镜）,EM13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),2019/12/8,58,不同年龄患者肾病综合征病理差别,2019/12/8,59,二、发病机制,细胞免疫紊乱：静电屏障作用受损，主要见于MCNS免疫复合物致病：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂,2019/12/8,60,三、病理生理与临床表现,2019/12/8,61,（一）大量蛋白尿,尿蛋白+-+，1周内3次24h尿蛋白定量50mg/kg随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg)2.0尿蛋白40mg/m2.h,2019/12/8,62,遗传基础（HLA-DR7、HLA-DR9）、细胞免疫和体液免疫参与肾小球滤过屏障破坏GBM电荷屏障和分子屏障破坏足细胞和裂孔隔膜异常（nephrin、CD2-AP、podocin、-actinin-4）,大量蛋白尿产生原因,2019/12/8,63,（二）血浆蛋白浓度改变,低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L其他蛋白变化：各种球蛋白和补体成分凝血和纤溶有关蛋白质结合蛋白,2019/12/8,64,低白蛋白血症,2019/12/8,65,（三）高脂血症,2019/12/8,66,（四）水肿,多为凹陷性水肿充盈不足学说过度充盈学说,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成蛋白质,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,病理生理,2019/12/8,68,三、并发症,感染电解质紊乱和低血容量高凝状态和血栓形成肾损伤急性肾损伤和肾小管功能损害营养不良,2019/12/8,69,（一）感染,2019/12/8,70,（二）电解质紊乱和低血容量,2019/12/8,71,（三）高凝状态和血栓形成,2019/12/8,72,（四）肾损伤,2019/12/8,73,四、诊断,临床诊断确诊是否为肾病综合征区别原发性、继发性还是先天性NS鉴别单纯型NS或肾炎型NS有无并发症病理诊断肾功能诊断,2019/12/8,74,肾活检指征,难治性NS：激素耐药、频繁复发、频繁反复NS伴随有血尿、高血压和肾功能损害不排除继发性NS出现急性肾功能衰竭,2019/12/8,75,五、治疗,病因治疗糖皮质激素、细胞毒类（CTX）、免疫抑制剂（CSA、FK506）对症治疗休息、饮食、水肿、降压、抗凝防治并发症保护肾功能,2019/12/8,76,（一）针对病理生理的对症治疗,休息：不强调卧床休息饮食：不主张高蛋白饮食水肿：强调缓慢减轻水肿，切忌急骤利尿降压：ACEI、ARB抗凝：肝素、潘生丁,2019/12/8,77,（二）糖皮质激素,初治患者复发患者频繁复发和激素依赖患者激素耐药患者,2019/12/8,78,1、治疗目的和原则,治疗目的尽快诱导缓解尽量减少复发尽量减少不良反应,治疗原则早期足量适当疗程个体化治疗,2019/12/8,79,2.治疗阶段,诱导缓解阶段足量泼尼松2mg/kg.d（按身高的标准体重），最大剂量80mg/d，分次口服尿蛋白阴转后改为每日晨顿服，疗程6周,巩固维持阶段隔日晨起顿服1.5mg/kg，然后逐渐减量总疗程9-12个月,2019/12/8,80,激素敏感：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者激素耐药：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者激素依赖：对激素敏感,但连续两次减量或停药2周内复发者,3.判断激素效应,2019/12/8,81,（