护理大病历.doc

呼 图 壁 县 中 医 医 院入 院 评 估 表科别 床号 住院号 记录时间 年 月 日姓名 性别 年龄 民族 职业 文化程度 婚否 籍贯 入院日期 入院方式 发病节气 工作单位或住址 联系电话 邮政编码 入院诊断：中医 西医 主治医师 主诉： 简要病情（本次发病原因+主要症状）： 。既往史:（医生诊断+时间+是否治愈） 。过敏史：无 有 （药物、食物） 一、四诊检查：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分血压 mmHg 体重 kg（一）望诊望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他 面色：正常 红润 两颧红润 白 苍白 萎黄 晦暗 青紫 无光泽 其他 形态：正常 步履维艰 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他 形体：正常 肥胖 消瘦 其他 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他 皮肤：色泽 正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他 完整性：完整 丘疹 出血 破溃 痈 水肿 其他 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他 咳嗽：无 有 （咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他 ）舌苔：薄白 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥 少苔 其他 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕 裂纹 胖大 瘦小 其他 （二）闻诊声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊气味：无 有 （臭 腥臭 其他 ）（三）问诊寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他 汗： 正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他 感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间： 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他 听力：正常 下降 耳聋（ 左 右 ）视力：正常 下降 失明（ 左 右 ）睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 饮食：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他 大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造瘘口小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 （四）切诊脉：正常 浮 沉 迟 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他 腕腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其他 二、心理、社会方面家庭关系：和睦 紧张社交/适应能力：强 一般 差生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理宗教信仰：有 无 三、辨证：（一）病因：外感六淫（风 寒 暑 湿 燥 火） 内伤七情（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）饮食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他 （二）病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨其他 （三）病性：风 寒 暑 湿 燥 火 气滞 血瘀 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他 责任护士 护士长 呼 图 壁 县 中 医 医 院护理诊断/问题项目表科别： 姓名： 床号： 住院号: 诊断： 日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名评价：A.已解决，稳定 B.基本解决，有明显的改善和进步 C.变化不明显，稍有缓解 D.无进展、未解决 E. 恶化呼 图 壁 县 中 医 医 院护 理 记 录 单科别： 姓名： 床号： 住院号: 日期时间护理记录（P-护理诊断 I-护理措施 O-结果）签名呼 图 壁 县 中 医 医 院护 理 记 录 单科别： 姓名： 床号： 住院号: 日期时间护理记录（P-护理诊断 I-护理措施 O-结果）签名呼 图 壁 县 中 医 医 院出 院 评 估 表科别 床号 姓名 住院号 入院日期 手术日期 出院日期 手术名称 出院诊断：中医 西医 疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡一、出院评估1、对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2、心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3、自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。4、皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5、宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6、宣教方式：讲解、示范、宣传单。7、对宣传理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8、并发症：无 有（肺部感染、尿路感染、褥疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、出院指导（一）用药指导1、按医嘱服药 2、特