艰难梭菌PPT课件.ppt

艰难梭,.,一个病例病原学发病机理临床症状诊断和治疗预防,一个病例,患者，男，76岁，患有高血压，二十年前和十年前各有一次肾移植。半年前由于尿路感染入院予以头孢曲松、环丙沙星治疗,出院后出现腹泻,予以甲硝唑治疗10天，腹泻好转;一个月后，腹泻又出现,口服万古霉素治疗,腹泻好转；但停药后，腹泻又出现;如此反复数月,最后予以万古霉素加利福平治疗，有效地控制了腹泻。,一个病例,诊断:艰难梭菌相关性腹泻（clostridiumdifficileassociateddiarrhea,CDAD）,在过去的30年里,CDAD被认为是一种“令人讨厌的”疾病：对于大多数人来说，症状轻微一般不需要特定的治疗(如，有时仅需要停止使用抗生素)治疗便宜(甲硝唑500QID，不到2美元/周)后遗症少见,通常不严重因此，相对于其他院内感染疾病，艰难梭菌的研究比较少“令人讨厌的”疾病已经成为一个“杀手”的疾病,艰难梭菌,1935年Hall&OToole首先发现革兰阳性粗大杆菌，有芽胞厌氧菌，不易分离和培养1978年，在抗生素相关性腹泻病人发现产毒素的艰难梭菌,健康新生儿携带率为15%至70%(1岁)健康成人携带率90%,发病机理,传染源感染病人和无症状感染者传播途经粪口传播,病人分类,健康人:好的细菌控制着坏的细菌好的和坏的细菌都被抗生素杀死艰难梭菌生长,艰难梭菌的孢子在小肠中萌发多糖胶囊防止细胞吞噬作用细菌在结肠繁殖绑定到肠壁结肠炎症,毒力因子,主要的毒力因子:肠毒素:毒素A(TcdA)细胞毒素:毒素B(TcdB)二元毒素(CDT)由两个基因编码:cdtA和cdtB致病作用机制尚不清楚,毒力因子,粘附素结肠的相关性尚未明确酶可能有助于在肠道中存活外层细胞的外套,TcdATcdB,毒素A(ToxinA)为一种肠毒素，可损伤肠黏膜并改变血管的通透性，引起肠液过度分泌、肠腔积液和肠黏膜的出血、坏死；毒素B(ToxinB)为一种细胞毒素，可诱导细胞肌动蛋白解聚、破坏细胞骨架，导致组织细胞变圆并缓慢死亡,通过内吞作用进入肠上皮细胞扰乱肌动蛋白细胞骨架细胞死亡诱导产生肿瘤坏死因子(TNF-)、促炎白细胞介素(IL-1),TcdATcdB,抗生素暴露胃肠手术或操作老龄(65岁)免疫抑制潜在的疾病及其严重性已感染的室友长期居住在医疗场所质子泵抑制剂和H2-受体阻滞剂(?),危险因素,抗生素与CDAD,高风险抗生素:头孢噻肟头孢曲松钠头孢氨苄头孢呋辛头孢他啶环丙沙星莫西沙星克林霉素(低剂量),中等风险抗生素:美罗培南厄他培南特治星红霉素拉维酸拉霉素克林霉素(高剂量),低等风险抗生素:青霉素庆大霉素达托霉素阿莫西林甲硝唑利福平氟氯西林万古霉素梭链孢酸四环素替考拉宁替加环素呋喃妥英甲氧苄氨嘧啶呋喃妥英,临床表现,伪膜性结肠炎有毒性巨结肠结肠穿孔败血症死亡,并发症,鉴别诊断,感染性小肠炎或结肠炎（非艰难梭菌性腹泻）：细菌性胃肠炎、病毒性胃肠炎、阿米巴痢疾旅行史、露营史、传染源接触史、日间护理、是否伴随有恶心和呕吐炎症性肠炎：克隆病、溃疡性结肠炎血性腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲差、家族史缺血性肠炎血管疾病史、伴随进食时的疼痛,临床诊断,临床表现:过去3个月中使用过抗生素Onsetoccurringafter72hoursofadmission有危险因素腹泻的特点：水样便有恶臭血腥、绿色或黄色的外观大量,实验室诊断,厌氧菌的培养,免疫学的检测,细胞毒试验,A结肠水肿B结肠部C盲肠部,肠镜的检查,细胞毒检测-金标准特异性高（99-100%）检测毒素B敏感性在80-90%较耗时（48小时）细菌培养较高敏感性（90%）和特异性（98%）可以确定暴发时的流行菌耗时（72-96小时）劳动强度大,免疫法高特异性（95-100%）4小时内可得结果敏感性较低（65-85%）内窥镜检查顽固性腹泻快速诊断无症状携带者正常抗生素相关腹泻没有结肠炎正常抗生素相关性结肠炎没有假膜形成弥漫性红斑、水肿、易碎性伪膜性结肠炎直径2-10mm隆起的黄色斑块,治疗,1)第一线治疗药物是甲硝唑(静脉注射或口服)。2)甲硝唑与万古霉素相比有类似的功效和复发率，但价格要便宜得多。3)使用甲硝唑作为第一线药物能限制万古霉素暴露于如肠球菌等微生物，以防止产生耐万古霉素肠球菌(VRE)。,治疗,甲硝唑250mg口服QID或500mg口服TIDx10-14天/500mg静脉注射q8小时x10-14天注意:甲硝唑慎用于严重肝损伤和严重肾功能衰竭的患者。如果肌酐清除率10毫升/分钟,使用50%的剂量或q12小时。,万古霉素125mg口服QIDx10-14天注意:万古霉素慎用于的肾功能损害的病人。要监测血清浓度水平。,何时使用万古霉素,甲硝唑无效甲硝唑耐受怀孕和10岁的孩子严重/暴发性CDAD,复发,万古霉素或甲硝唑治疗后复发的平均比率是20%。症状通常类似于初次感染并发生于最初的治疗后的2到3天甚至7周不等。,复发,复发的危险因素:有过艰难梭菌复发史,基础疾病的再次恶化,在艰难梭菌治疗后又使用其他抗生素,感染了2种以上不同类型的艰难梭菌,女性患者.,第一次复发,1-确诊2-甲硝唑250mg口服QID或500mg口服TIDx10-14天或万古霉素125mg口服QIDx10-14天,LaMont,2006,第二次复发,1-确诊2-万古霉素金字塔形服用方法:125mg口服QIDx7天125mg口服BIDx7天125mg口服每天x7天125mg口服每隔一天x7天125mg口服每隔两天x7天,LaMont,2006,多次复发,1-确诊2-a)联合先前的万古霉素和甲硝唑疗法口服酵母菌250mgQID或b)联合先前的万古霉素金字塔形疗法口服消胆胺4gBID或c)口服万古霉素125mgQID并联合利福平口服600mgBIDx7天,LaMont,2006,预防措施,避免使用与艰难梭菌高度相关的抗生素将已感染病人与其他病人分开房间在进入感染病人病房时应采取防护措施,预防措施,用肥皂洗手感染病人应单独使用诊治设备用次氯酸钠进行房间消毒病人在无不成形粪便后72小时内应继续保持预防