腹腔镜无张力疝修补术.ppt

腹腔镜下无张力疝修补术,.,腹腔镜疝修补术概述,随着外科腹腔镜技术的发展，微创手术治疗外科疾病已成为当今发展趋势。腹腔镜疝修补术（laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR）在1982年就有了报道，目前我们所用的腹腔镜疝修补术是经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominalpreperitonealprosthetic,TAPP)。,腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）Laparoscopicinguinalherniarepair,（1）完全腹膜外修补术（totallyextraperitonealTEP）（2）经腹腹膜前疝修补术（transabdominalpreperitonealTAPP）（3）腹膜内补片植入术疝修补术（intraperitonealonlaymeshIPOM）,LIHR手术的合理性,1.符合病因学说，腹横筋膜重建。2.符合解剖结构，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域。3.符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲击。,WHYLIHR?,LIHR手术的适应证Indication,优先考虑：双侧疝和复发疝适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝,腹股沟疝分型（供参考）中华外科学会疝和腹壁外科学组，2001,四型：I型：疝环直径2.5cmIII型：疝环直径2.5cm，腹横筋膜不完整，腹股沟管后壁缺损*IV型：复发疝，滑疝*腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙内无腱膜及肌肉组织,LIHR手术的禁忌证Contra-indication,1.不能耐受麻醉和气腹者。2.严重出血倾向者。3.嵌顿疝、绞窄疝。4.腹腔手术后严重粘连者。5.复杂滑动疝。6.合并妊娠者。,LIHR手术的优点Advantages,1.切口小，疼痛轻，美观。2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。3.局部的紧张感，异物感轻微。4.空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易于放置到位，展平。,LIHR手术的优点Advantages,5.术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时的治疗。6.治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优势。7.允许患者术后更早的回复非限制性活动。,TAPP手术步骤,戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两侧腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。,TAPP手术步骤,腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。,TAPP手术步骤,疝囊的分离：腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离68cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。,TAPP手术步骤,直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。,TAPP手术步骤,腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”68cm，以保证能植入10cm15cm的补片。,解剖结构的辨认Anatomy,TAPP手术步骤,补片的平铺和固定:补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。,TAPP手术步骤,补片的平铺和固定:通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。,TAPP手术步骤,腹膜的关闭:可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。,通用3D补片Aspide3DMesh,材料特点Features聚丙烯材料经特殊工艺热压成形Areinforcementnetmadeofnon-woven,non-knittedandnon-resorbablepolypropylene具有皱缩率低（5%）Lessshrinkage组织长入性好Excellentcolonization术后慢性疼痛发生率低Lesspost-operativechronicpain,通用3D补片Aspide3DMesh,结构特点1三维立体定位补片解剖立体结构2透视定位孔提高医生手术精准率3左右侧兼容，便于操作4更少固定，降低术后慢性疼痛规格：15*11cm,13*10cm,精索血管分叉,Cooper韧带,巴德3D补片Bard3DMesh,材料特点Features1.单丝聚丙烯，与组织产生尼龙拉扣效应MonofilamentPTEEstitchesminimizestheriskofadhesionstotheprosthesis2.加强边缘reinforcededge保持形状Formed防止毛边SealededgesprovideonoverhangofePTFEwithoutcompromisingthepolypropyleneBardmeshside.,巴德3D补片结构特点