房颤药物治疗.ppt

房颤药物治疗,.,1.AF分类,(1)初发AF(2)阵发AF自限性(3)持续性AF转复恢复窦律(4)持久AF转复失败或不转复,.,2.AF发病率,(1)7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC2006),.,12.复律药物推荐剂量,.,13.直流电转复AF,I类推荐：(1)心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、HF药物不能控制HR，立即R波同步转复(C)(2)AF+WPW，十分快速室率或血流动力学不稳，立即同步复律(B)(3)即使血流动力学稳定，但病人不能耐受AF的症状，推荐同步复律，以免复律后早期复发，可给药物预防(C),.,IIa类推荐：(1)DC复律用作AF病人远期治疗(有AF就电复律)(B)(2)有症状或再发性AF，病人愿接受电复律(C)III类推荐：(1)即使用AAD预防复发，但窦律不持久，不主张反复电击(C)(2)电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者(C),.,14.预激合并AF,I类推荐(1)旁道消融(B)(2)立即电复律，短旁道不应期，HR快，血流动力学不稳(B)(3)血流动力学稳定，QRS120ms，静注普酰胺，依布利特复律(C)IIa类推荐AF经旁道传导，构成快速HR，静注氟卡尼或电复律(IIa)IIb类推荐血流动力学稳定AF经旁道传导，静注普酰胺、依布利特、AM转成窦律(B)III类推荐静注洋地黄、non-DHP-CCB(B),.,15.药物加强电转复,IIa类推荐：(1)预先用AM、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、sotalol治疗，增加DC成功率，减少复发(B)(2)成功复律后AF复发，应预防性给AAD(C)IIb类推荐：(1)持续AF者应用BBs、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、普酰胺、异搏定是否能增加DC复律成功率或预防早期复发，尚不肯定(C)(2)院外早期给AAD(无器质性心脏病者)增加转复成功率(C)，这些药物对病人是安全的(C),.,16.心衰者AF复律重要性,HF与AF的关系(ESC2006会议)HFAF二者恶性循环HF病人维持窦律，CV死亡率25HF病人伴AF占1530，NYHAI级AF占10，级AF占50HF病人AF死亡率上升1.5-3倍维持窦律推荐AM或Dofetilide(ACC/AHA/ESC2006),.,17.维持窦律,I类推荐：治疗可逆性原因(A)IIa类推荐：(1)药物用于维持窦律和防止心速心肌病(C)(2)孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)(3)无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms，血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用sotalol(C)(4)LA不大，有症状的再发性AF，可消融(C)III类推荐：(1)有明确的促心律失常危险因素(A)(2)SSS，AVB者,.,18.维持窦律推荐的药物(ACC/AHA/ESC2006),无心脏病氟卡尼胺碘酮或轻度心脏病心律平多非利特索他洛尔消融无LVH高血压有LVH胺碘酮消融维持窦律多非利特胺碘酮CHD索他洛尔消融胺碘酮HF消融多非利特,.,19.维持窦律常用药物和剂量,.,20.HF病人维持窦律,(1)HF者心肌易损性和电解质失衡对AAD敏感，易产生促心律失常(2)维持窦律，AM和Dofetilide较安全(3)持久AF、LVD者，用BB，ACEI/ARB治疗，有助于HR控制，窦律维持,.,房颤合并心衰（急性室率控制）,研究应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异1胺碘酮负荷剂量5mg/kg（最多400mg）以100ml5葡萄糖液稀释，静脉滴注30分钟30分钟后开始以25mg/h滴注（120次/分，滴注速度提高到40mg/h（1270mg，第1天）治疗直至转复为窦性心律24小时后如果静脉滴注胺碘酮24h后没有转复，胺碘酮治疗基础上增加地高辛，地高辛的剂量为以下的剂量减半没有患者发生药物不良反应CochraneAD,SiddinsM,RosenfeldtFL,etal.Acomparisonofamiodaroneanddigoxinfortreatmentofsupraventriculararrhythmiasaftercardiacsurgery.EurJCardiothoracSurg1994;8:194198,27,房颤合并心衰（急性室率控制）,研究应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异1此外还显现出在24小时具有能够更好控制心率的趋势，但这一趋势不具有统计学意义CochraneAD,SiddinsM,RosenfeldtFL,etal.Acomparisonofamiodaroneanddigoxinfortreatmentofsupraventriculararrhythmiasaftercardiacsurgery.EurJCardiothoracSurg1994;8:194198,心率,时间（小时）,胺碘酮和地高辛组的24h研究期间室率（中位数SEM），2种治疗的室率没有显著性差异（P=0.33）,28,房颤合并心衰（急性室率控制）,研究应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异1CochraneAD,SiddinsM,RosenfeldtFL,etal.Acomparisonofamiodaroneanddigoxinfortreatmentofsupraventriculararrhythmiasaftercardiacsurgery.EurJCardiothoracSurg1994;8:194198,2组的24h收缩压（中位数SEM），2组间没有显著性差异（P=0.90）,29,21.冠心病包括MI，维持窦律,(1)BB为一线药物(2)二线药物有sotalol、Dofetilide、AM(3)三线药物，奎尼丁、普酰胺、丙吡胺,.,22.高心病维持窦律,(1)治疗分界线为LVH(2)伴LVH者，室律失常发生率高选用AM(3)无LVH，可选IC类AAD,.,23.维持窦律选择,阵发性AF，首选消融环肺V消融，12个月治愈率达87AAD治疗，12个月保持窦律占29维持窦律药物疗效(APAF试验)胺碘酮年维持窦律50氟尼卡年维持窦律38索他洛尔年维持律6多数AAD一年内维持窦律者接近50JACC2006;47(supplD):D28-31,.,24.非经典AAD治疗AF选择,(1)有利于减少AF发生率的药物胰岛素能降低心衰病人新发AF19(JACC2006:47,SupplA:10A)ACEI，ARB分别能降低高血压病、MI、复律后、HF病人AF风险23、11、51、32(JACC2006:47:SupplA:9A)手术前6天口服Atorvastation40mg/d降低院内AF发生率(治疗组35、安慰剂组57)，服他汀者手术后CRP峰值较低(ACC55thAnnualmeeting),.,(2)RAS抑制剂加用胺碘酮对孤立性AF的防治价值单用胺碘酮一年内AF复发率41Losartan加胺碘酮一年内AF复发率19(p=0.006)perindopril加胺碘酮一年内AF复发率24(p=0.04)低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮在预防孤立性AF复发上有效得多(EurHeartJ2006;27:1841-1846),.,总结,(1)AF治疗指南推荐药物AF复律IC类氟卡尼、普罗帕酮类胺碘酮、依布利特、多非利特维持窦律IC类氟卡尼、普罗帕酮类胺碘酮、多非利特、索他洛尔(2)胺碘酮在AF治疗中地位心功能不