慢阻肺专家共识PPT课件.ppt

,女性癫痫患者的循证治疗,1,.,虽然癫痫的发病率在性别上没有明显区别，但是对于不同年龄段女性癫痫患者怎么选择最合适的抗癫痫药成为临床医生头痛的问题。女性特有的特点：代谢和生育健康激素母乳喂养月经周期出现与停经口服激素避孕药多囊卵巢、多囊卵巢综合征与癫痫骨骼与癫痫,前言,2,绝大多数研究发现：与对照组出现率为1相比，女孩癫痫患者出现智力缺损为1.46。虽然引起认知功能障碍有很多原因，如患者母亲也患癫痫，但目前认为不同AEDs为主要的危险因素。,AEDS对患者后代神经发育的不同风险,MeadorKJ,etal.CleveClinJMed2004;71(suppl.2):S3841.,3,其中86名暴露于CBZ，13名暴露于VPA。多药治疗组和VPA单药治疗组语言IQ明显下降。CBZ单药治疗与对照组相比在语言和非语言平均IQ无明显差别。,Finland学龄前与学龄儿童暴露于AEDs研究(N=182),GailyE,etal.Neurology2004;62:2832.,4,UK的一个随访研究结果：与一般人群或其他AEDs相比，子宫内暴露于VPA语言IQ下降1014分。其他影响语言IQ因素：母亲的IQ惊厥发作次数5次妊娠期癫痫发作次数5次。,AdabN,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:157583.VintenJ,etal.Neurology2005;64:94954.,5,AEDs是常见的致畸源，AEDs易导致抗惊厥综合征MCM（majorcongenitalmalformation）微小异常宫内发育迟缓认知功能障碍小头畸形胎儿死亡既往研究已明确抗癫痫综合征出现的频率：多药治疗单药治疗。最近研究显示不同AED单药治疗出现MCM机率不同。,妊娠期AEDs的使用,ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Practiceparameter:managementissuesforwomenwithepilepsy(summarystatement).Neurology1998;51:9448.,6,TheNorthAmericanAEDPregnancyRegistry北美抗癫痫药物妊娠登记,HolmesLB,etal.ArchNeurol2004;61:6738.WyszynskiDF,etal.Neurology2005;64:9615.,7,TheUKEpilepsyandPregnancyRegister（3607case）英国癫痫与妊娠登记,*指单药组与非药物治疗组相比较的可信区间,MorrowJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2006;77:1938.,8,*指VPA组与LTG组比较,MorrowJetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2006;77:1938.,TheUKEpilepsyandPregnancyRegister（3607case）英国癫痫与妊娠登记,9,TheInternationalLTGPregnancyRegisty国际拉莫三嗪妊娠登记(From1992，1246pregnancies),IsojarviJIetal.Epilepsia2005;46(suppl.6):110.,10,NeurodevelopmentalEffectofAEDsstudy（333mother/child）出现严重不良反应（胎儿死亡或MCM）VPA与其他AEDs相比出现严重不良反应有统计学意义P50。另外，研究发现：与对照组相比，炔雌醇影响LTG的浓度剂量比，而黄体酮无明显影响。,性激素对LTG代谢影响,SabersA,etal.Neurology2003;61:5701.ReimersA,etal.Epilepsia2005;46:14147.,21,12名患者中有9名出现癫痫发作加重，主要出现在1228周。另外一个研究11名患者中5名患者妊娠期出现癫痫加重现象。与产前基线比，在第6到第9个月LTG浓度剂量比下降65，所有出现癫痫加重患者浓度剂量比与基线比有超过60%改变。,妊娠导致LTG浓度改变研究,PetrenaiteV，etal.EpilepsyRes2005;65:1858.,22,多囊卵巢（PCO）：多个（单个超声平面10个）直径28mm的卵巢囊肿PCO综合征（PCOS）：PCO伴有月经紊乱，不孕、多毛、痤疮、肥胖、雄性激素过多，胰岛素抵抗等临床表现，普通人群患病率约5%PCOS与AEDs的关系已成近10多年来热门话题,多囊卵巢与多囊卵巢综合征PolycysticOvariesandpolycysticsyndroml,23,多囊卵巢,24,Herzog等（1986）观察50例女性颞叶癫癎，10例（20%）有POCS的部分临床表现，认为颞叶癫癎多患PCOSBilo等（2001）研究女性全身性发作的癫癎PCOS发病率较高，20例特发性者发病率为15%,PCOS与癫癎,25,Isojrvi等（1993）回顾性研究238例女性癫癎月经紊乱PCOVPA29例（12%）45%43%CBZ120例（50%）19%22%VPA+CBZ12例（25%）25%50%(引自Isojrvi:NEnglJMed1993;329:1383-8),PCOS与AEDs,26,Isojrvi等（1996）VPA22例64%有PCO、HAG或两者CBZ43例10%（正常妇女2%15%）Isojrvi等（2001）月经紊乱HAG、PCOVPA59%70%（胖者更甚）CBZ12%20%（HAG:高雄性激素血症）(引自IsojrviJIT:AnnNeurol1996,39:579-584),PCOS与AEDs,27,2002：94例女性癫癎VPA治疗（3年）无排卵周期延长者39%未接受VPA治疗无排卵周期延长者22%特发性全面性癫癎VPA组38%；未接受VPA10.7%2003：222例女性癫癎，用VPA较用LTG治疗者体重增加明显，有较高的高雄性激素水平(MorrellMJetal:AnnNeurol2002,52:704-11;EpilepsyRes2003,54:189-99),PCOS与AEDS（Morrell,2002,2003）,28,Murialdo等（1998）对65名女性癫癎服用VPA（21名）较服CBZ、PB组及正常对照组，体重指数、雄性激素水平明显升高，月经失调更多见PCOS的一个重要危险因素是体重增加体重增加药物：VPA、CBZ、VGB和GBP(MurialdoG,etal:ClinNeuropharmacol1998,21:52-58),PCOS与AEDs,29,VPA相关高雄性激素和多囊卵巢发生机制与VPA相关的体重增加肥胖胰岛素抵抗岛素分泌增加SHBG高胰岛素血症IGFBP-1生物活性的卵巢雄性激素合成生物活性的雄激素卵巢结构改变IGF-1（高雄性激素血症）（多囊卵巢）SHBG:性激素结合球蛋白IGFBP:胰岛素样生长因子结合蛋白1IGF-1:胰岛素样生长因子1(引自IsojrviJIT:AnnNeurol1996,39:579-584),30,利必通治疗不增加PCOS的发生率2003年完成的一项开放性研究中，Betts等人在服用不同抗癫癎药物治疗的女性患者中就PCOS的发病情况进行了调查3。这些患者都服用一种药物治疗（VPA：n54；LTG或CBZ：n51），疗程1年以上。并观察了50例健康妇女作为对照。结果发现，丙戊酸治疗组PCOS的发生率显著高于正常对照组，而利必通治疗组与正常对照组差别不明显。,Betts,Seizure.2003,31,目前尚无直接证据来证明AEDs与PCOs的联系PCOs的病因复杂，有遗传、代谢、内分泌、神经及环境等因素肥胖是PCOs的重要危险因素当女性癫癎患者出现月经紊乱，无排卵月经，多毛、痤疮等内分泌障碍时应进行相应检查排除PCO或PCOs年轻女性癫癎病人，尤其有肥胖及月经紊乱者尽量避免使用VPA等AEDs,AEDs与PCOs（小结）,32,利必通治疗后体重无明显改变Morrell等人2进行的多中心，开放性，交叉部分研究中，随访3个月以上。LTG单药治疗组妇女平均体重未见明显改变，而丙戊酸单药治疗组平均体重整整增加了3.7kg!,丙戊酸治疗组(n=103),拉莫三嗪治疗组(n=119),2.MorrellMJ,IsojarviJ,TaylorAE,etal.Higherandrogensandweightgainwithvalproatecomparedwithlamotrigineforepilepsy.EpilepsyRes.2003;54(2-3):189-99.),随访过程,开始治疗,平均体重(kg),33,女性癫癎（尤其更年期）易发生骨质疏松症、骨软化、骨膜炎、骨质减少AEDs为其主因（尤其是肝酶诱导剂），可能与活性VitD水平降低，钙吸收减少、甲状旁腺素升高有关服用AEDs的女性更易出现身材矮小、骨形成减慢补充VitD和钙剂、日光浴、戒烟及限制咖啡摄入,女性骨代谢与癫癎,34,女性伴有/不伴有癫癎骨折发生率的比较,所有骨折,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,0-19,20-49,50+,年龄(岁),发生率/10,000人/年,髋部骨折,0,20,40,60,80,100,0-19,20-49,50+,女性癫癎患者,Souvereinetal.2004UtrechtInstitute,正常医学对照,*p0.05,*p0.05,发生率/10,000人/年,年龄(岁),35,（引自Herzog，1997）,骨特异性碱性磷酸酶（U/L）,*P=0.007,LTGvs其它各组,LTG,PHT,CBZ,VPA,93例绝经前(1840岁)、月经正常的癫癎妇女参与了该项研究5。所有妇女接受抗癫癎药物单药治疗(卡马西平CBZ；拉莫三嗪LTG；苯妥英PHT或丙戊酸VPA)并在入选前至少服用该药物6个月。结果发现，钙浓度在CBZ、PHT和VPA组显著低于LTG治疗组；胰岛素生长因子I(IGF-I)在PHT治疗组显著低于LTG（p0.017）；.PHT治疗组骨形成指标骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)水平明显高于其它各组。作者认为，PHT影响骨代谢，骨转换增加；CBZ或VPA可能对骨代谢有长期的不良影响。LTG治疗组钙水平无明显下降，骨转换指标也没有明显增加，提示它对骨的长期不良影响小。,利必通对骨代谢影响小,5.PACKAM,MorrellMJ,MarcusR,HollowayL,etalBonemassandturnoverinwomenwithepilepsyonantiepilepticdrugmonotherapy.AnnNeurol2005;57:252-7.,36,有可能的话，女性癫癎患者在妊娠前应对其原先服用的抗癫癎药物作一综合评价(美国神经病学会1998ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork2003)正在接受丙戊酸钠或卡马西平治疗的癫癎妇女在考虑怀孕前应该与其主治医生讨论抗癫癎药物对胎儿的潜在危害AmericanAcademyofPediatrics,CommitteeonGenetics1999),癫癎和妊娠治疗指南,37,除非专科医师的建议，有可能怀孕的女性癫癎患者不应首选丙戊酸治疗(UKCommitteeonSafetyinMedicines2003)推荐使用新一代的AEDs:新一代的抗癫癎药物可推荐用于不能从老一代抗癫癎药物如卡马西平或丙戊酸钠中获益、或不宜用老一代抗癫癎药物治疗的癫癎患者。(UKNationalInstituteforClinicalExcellence2004),癫癎和妊娠治疗指南,38,如果需要继续服用抗癫癎药物，优先选择单药治疗现有的数据支持LTG和CBZ其它新一代的AEDS尚缺乏足够的数据接受VPA和PB单药治疗的女性患者胎儿发生严重先天畸形的风险显著增加认真考虑孕前咨询/产科服务,抗癫癎药物妊娠登记结论,女性癫癎患者应该在第一时间正确选择抗癫癎药物,39,出现畸胎的风险小对卵巢功能的不良影响小，PCOS的发生率低与避孕药无相关作用患者体重无明显改变长期治疗对骨代谢影响小,利必通治疗女性癫痫患者的优势,40,几个大规模妊娠登记中心得出一