血细胞输注PPT课件.ppt

血细胞输注,.,为什么输血,Why,儿科多种疾病的治疗手段早产儿、肿瘤患儿及接受器官移植的受者是必需的治疗手段一种有风险的治疗，应严格掌握输血指征,怎么输血,How,1.1临床上需要输注红细胞的情况很多，以下是较为常见的情况。1.1.1急性出血主要病理生理改变是血容量减少及血红蛋白减低，前者主要引起循环改变，后者引起红细胞携氧功能的改变。患儿失血量血容量的15可出现循环衰竭表现(心动过速，脉搏细速，四肢凉)，失血量超过血容量的25可出现血压降低。,处理中首先应纠正血容量，控制出血，一般先用晶体或(和)胶体液扩容。扩容治疗后视患儿的情况再考虑是否输注红细胞。如果患儿血红蛋白正常或接近正常，可以密切观察病情，只在必要时输注红细胞。如出血前存在血小板减低，凝血因子缺乏等，应当注意补充，失血量大且出血尚未得到控制时，血红蛋白并不能准确反映体内红细胞数量，不能单独以血红蛋白水平判定出血量。,1.1.2急性溶血由于无血容量的改变，血红蛋白则可以准确反映出红细胞数量的变化，可以此决定输血与否。是否输注红细胞及输注剂量主要决定于：血红蛋白减少的速率血红蛋白的水平病人对贫血的耐受程度疾病的发展过程有无潜在的影响功能代偿的疾病(心血管疾病、中枢神经系统疾病)。,如果溶血发生迅速病人出现不耐受表现，估计溶血还在进行，则应考虑输注红细胞。对于免疫性溶血性贫血，因输入体内的红细胞可与体内抗体结合而破坏，加重溶血过程，因此应采取慎重态度，能不输的尽量不输，如必须输时则输洗涤红细胞。,1.1.3慢性贫血贫血发生的速率、患儿是否存在贫血引起的症状及体征、是否存在各种合并症(如严重感染)是决定输注红细胞的重要标准，不可能一律采用某一界定的血红蛋白标准决定是否输血。,1.1.4地中海贫血定期输注红细胞是治疗重型地中海贫血的重要方法之一。以往为防止输血引起的血色素沉着症，采用“中等量控血疗法”，使Hb维持于6070gL，虽然可以延长生命及减少铁负荷，但无法保证患儿有较好的生存质量。,目前主张高量输血(维持Hbl00gL以上)和超高量输血(维持Hb140gL以上)，同时配合铁螯合剂，可提高患儿的生存质量达到正常人的生活能力。治疗应从确定诊断时开始，短期内将Hb提到正常水平然后维持于正常水平。推荐的维持水平为120gL(输注前95100gL，输注后120140gL)。每次输注浓缩红细胞量为1015mLkg。,1.1.5围手术期推荐要维持血红蛋白80gL以上。小儿造血功能活跃，可以结合具体情况酌情处理，不一定拘泥于这一数字。1.1.6严重急性肺部病变需要辅助呼吸，应当维持血红蛋白水平接近正常范围。,1.2剂量及用法小儿每kg体重输全血或红细胞悬液(红细胞压积比0.5左右)6mL可提高Hb10gL。一般情况下，每次输注剂量为1015mLkg体重，0.51.5mLmin输入。大失血或严重急性溶血者应迅速足量输入。必要时行中心静脉插管输注。对伴严重营养不良和(或)心肺功能不全者，剂量减半，输注速度减慢至0.250.75mLmin。24h后可以重复。,2血小板输注2.1血小板输注的目的是提高血小板数量至安全水平，达到止血，常见于以下情况：,2.1.1血小板减少和血小板减少性出血最常见于骨髓移植及肿瘤化疗引起的骨髓抑制、再生障碍性贫血等。血小板减少性出血采用血小板输注治疗有很好的疗效。但是否有必要靠血小板输注维持血小板水平预防出血尚有争议，同时，对预防性输的指征也存不同看法，以往认为血小板20109L即可进行预防性输注。目前，很多临床医生提出各自不同的看法，认为血小板5109L或10109L才考虑预防性输注。,2.1.2血小板破坏过多ITP患儿合并颅内出血或威胁生命的出血、脾切除术前，应给予血小板输注，也应同时采用其他治疗措施，如大剂量甲基泼尼松龙，大剂量IVIG。2.1.3血小板功能异常心肺外科体外循环、机械性损伤、肝肾功能不全等引起的血小板功能异常，有时伴数量减少，可考虑输注。遗传性血小板功能异常是罕见疾病。功能异常作为长期存在的因素，只在有出血表现时才给予血小板输注。,2.2血小板制剂及剂量、用法,血小板制剂血小板悬液单采血小板悬液每10kg体重输人血小板悬液12u(400mL全血分离)，预计可以提高血小板至50109L，尽可能输注单采血小板。输入血小板存活期只有25d，应当每12d输1次，直至出血停止或血小板上升。应选用ABO血型相同的血小板。,3粒细胞输注由于粒细胞输注有发生传染病等副作用的风险，疗效亦不佳，费用昂贵，以及促进粒细胞和(或)单核细胞的造血生长因子(G-CSF和GM-CSF)已在临床广泛应用，故在临床上已很少用粒细胞输注。,输血相关疾病及感染,输血相关疾病的预防和控制主要包括以下几个方面：严格筛选献血者：现在世界各国都规定必须对献血者严格筛查，包括献血者的既往史，体枯检查和严格的血液检验。在调查询问中，应特别注意排除高危人群献血。,其他方面：加强采血和制备血液制品的无菌技术操作对血液制品进行病毒灭活严格掌握输血适应证加强消毒工作和工作人员的自身防护经验证明，保存血比新鲜血安全，例如4保存72h以上的血无传播梅毒危险，4保存2周以上的血也可减少疟疾和HTLV感染的危险,2常见输血相关疾病与感染2.1输血相关AIDS和HIV感染。由输血传播的AIDS称输血相关艾滋病。输血的传播效率最高，几达100。由于从输血到诊断为AIDS之间的无症状期(潜伏期)长达214年，平均45年，因此这一阶段主要靠血液检验才能发现HIV感染。,2.2输血相关病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种不同类型的肝炎病毒引起以肝脏炎症为主的传染病。甲型与戊型肝炎通常经粪口途径传播，即消化道传播。极少经血液传播，乙型、丙型和丁型肝炎主要经血液传播。,由于甲型肝炎与戊型肝炎通过输血传播者罕见，而丁型肝炎病毒（HDV）是一种有缺陷的RNA病毒，往往存在HBV感染的宿主内，通过检测乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，就可把HDV感染的献血者筛除掉，因此对献血者血液的检测一般不考虑甲型、戊型和丁型肝炎，而着重于极易通过血液传指的乙型与丙型肝炎。,丙型炎病毒极易通过采血与输血传播，一旦发生HCV感染，约80将成为HCV慢性携带者。因此，预防和控制乙型肝炎与丙型肝炎传播具有非常重要的意义，其中重要一环是加强对供血者血液的检测。,关于输血相关病毒性肝炎的预防，除在前面概述中所述外，为保护受血者，可在输血后24h内及1个月时各肌注乙肝免疫球蛋白(HBIg)1次，成人1次注射HBIg200单位，儿童为100单位；也可将HBIg加入血中混合输注。但对经常输血的患者，最好肌注乙肝疫苗3次(0，1，6个月末，每次1020g)，作主动免疫，以期获得长期免疫。,2.3输血相关梅毒梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，属性病的一种。梅毒螺旋体也可经血传播。输血相关梅毒潜伏期为4周至4.5个月，平均910周。受血者感染后直接进入第二期，表现为典型的二期梅毒疹。,输血传播梅毒的可能性是存在的，如果是在相当短的螺旋体血症时间采血并且输血时螺旋体仍活着，就会发生输血相关性梅毒。这种螺旋体在4中存活不超过72h。所以只有保存在室温下或采血后很快输用的制品如新鲜全血，新鲜血小板等才有传播梅毒的危险。在梅毒感染潜伏期初期，梅毒血清试验为阴性，需等到潜伏期后期才呈阳性。,2.4输血相关疟疾疟疾可通过输血传播。输注任何一种带有疟原虫的血液成分都有传播疟疾的危险，而以输注浓缩红细胞和全血者中常见。,各种疟疾潜伏期不同，所谓潜伏期是指受血者接受输血到出现症状之间的时间，恶性疟为(10.54.9)d，间日疟为(16.68.2)d，三日疟为(41.121.3)d。我国输血相关疟疾绝大部分为间日疟。我国规定3年内患过疟疾的人不得献血。,2.5输血相关巨细胞病毒感染关于输血引起巨细胞病毒(CMV)感染问题，近年来在国外已广泛引起临床医生的注意。预防输血传播CMV措施是：输用CMV抗体阴性献血者的血液或成分血输用去除白细胞的血液静脉注射CMV免疫球蛋白输贮存血液，可减少CMV感染的机会,2.6其他输血相关疾病和感染尚有其他一些可能通过输血传播的疾病和感染，如弓形虫病、锥虫病，丝虫病、巴贝虫病、科罗拉多蜱热莱姆病、克雅病、人庖疹病毒6型和8到、微小病毒B19感染等,血浆的临床应用,用于临床的血浆制品主要有四种：新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma，FFP)：采血后，在4下分离，6h内冰冻在-30以下，可保存1年，几乎含有全部凝血因子等血浆蛋白成分；普通冰冻血浆(commonfrozenplasma，CFP)：由全血或过期5d以内的全血分离出的血浆，或1年以后的FFP，-30以下，可保持5年，含有V、以外的稳定凝血因子；新鲜液体血浆(freshliquidplasma，FLP)：采血后6h内分离得到，限24h内使用，成分和用途同FFP；冰冻干燥血浆(lyophilizedplasma，LP)。前三种的作用相近，第4种由于其弊多利少，卫生部于1992年已通知停产停用。,生理功能主要包括：维持体内蛋白之间的营养平衡维持血管中胶体渗透压的稳定(主要是白蛋白的作用)维持体内pH的稳定参与物质的运输和调节，如转铁蛋白参与Fe的运输等通过免疫球蛋白参与体液免疫功能通过凝血因子(主要有12种)和抗凝血活性物质等参与体内疑血、抗凝血及纤溶活性间的平衡,(1)当前可用的上述三种血浆，均未经灭活处理。(2)输血浆发生过敏反应者较为常见，特别是接受输血者系IgA缺乏，且血中又有抗IgA抗体的患者，因血浆中有IgA抗原，输血浆可发生严重致死性过敏反应。(3)相对多见的先天性因子缺乏症血友病甲不宜再通过输血浆来提高因子水平，以达到止血目的。,(4)血友病乙(因子缺乏)是第二个相对常见的先天性凝血因子缺乏疾病，目前已有经有效灭活处理的、安全有效的浓缩因子制剂(凝血酶原复合物)市售。(5)较为常见的后天性凝血因子缺乏所致的出血性疾病，均可应用已经灭活处理的凝血酶原复合物止血，而不宜应用血浆。,(6)外伤、烧伤、中毒等休克时扩充血容量，可用晶体液(如林格氏乳酸钠液)血浆代用品(血代)和白蛋白等(已经60，10h灭活)，既安全，疗效又好，也不宜用血浆。(7)血浆中蛋白含量有限，其蛋白半衰期又长(多为21d左右)，必需氨基酸含量不多，故不应作为补充营养用，而且目前已有疗效可靠的多种氨基酸及肠道外营养疗法等可供选用。,(8)血浆中免疫球蛋白含量相对低，对于体液免疫功能缺陷或其他免疫功能低下者，不宜用血浆来提高免疫功能，而应该用已经严格灭活处理的静脉注射用人血免疫球蛋白(IVIG)，既安全，效果又好。(9)血浆中白蛋白含量相对低，对于低白蛋白血症(急性肝衰竭、腹水等)、新生儿高胆红素血症、汞中毒等不宜用“风险”大的血浆，而应浓用安全，效果更好的白蛋白制剂。,输血常见的不良反应及处理,1输血不良反应的分类,2输血风险目前对血液的检测，减少了输血传播疾病的发生，但血液检测方法较局限，无法识别和排除某些病毒；检测条件和试剂灵敏度的差异影响了检测结果的正确性；病毒感染初期，存在窗口期感染。输血可能发生遗传性疾病基因转染，受者不仅会患病，而且将遗传给下一代。美国食品和药品管理局(FDA)19761985年报告输血反应的发生率约为210，因输血死亡328例，其死因包括溶血性输血反应(占55.5)，丙型肝炎(占13.4)，乙型肝炎(占7.9)，急性肺水肿(占10.1)，过敏性休克(占2.1)，艾滋病(占0.9)，移植物抗宿主病(占0.3)等。,3转变输血观念输血的新观念包括：血液不是补品，输血有风险全血不全，全血离开血循环即开始出现保存性损害，各种细胞、血浆成分活性丧失常规量的全血只能提高Hb，输全血的风险比成分输血大现代输血越纯越好，可减少免疫紊乱和其它风险新鲜血的安全性比库存血差不提倡用血浆扩容或补充凝血因子，血浆仅用于现有凝血制剂和冷沉淀不能补充的凝血因子血浆、白蛋白不能作补充营养用输全血不能治疗、预防全血细胞减少,4输血的免疫抑制作用血细胞成分和血浆成分均可产生免疫抑制的作用。输血抑制巨噬细胞的趋化及对细菌、异物的清除能力和抗原呈递功能。输血使淋巴细胞数和功能显著降低。临床可表现为外科病人术后感染率明显增高，癌肿患者癌瘤复发率高，生存期缩短，自发恶变的机率增高，潜在病毒(如艾滋病毒)被激活。输注少白细胞，少血浆，特别是单一成分的血液制品可减少输血相关的免疫抑制作用。,5输血的溶血反应及其处理患者接受不相容的红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏，而引起的反应叫溶血反应。因自身抗体、细菌污染血、血中误加蒸馏水及葡萄糖液等非等渗液，不适当的加温、冷冻等均可发生不同程度的溶血。输入大量G6PD缺陷红细胞亦可发生急性溶血。,5.1急性溶血反应于输血后24h内发生，多于输血后立即发生。病死率为输血病人的1190000，或1例630000单位血制品。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合所致供者红细胞破坏，其次还可见于某些Rh血型不合，患者多于输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热，有时伴畏寒，胸或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疽，严重者还出现急性肾功能衰竭、休克及弥漫性血管内凝血，病死率高达40。新生儿和未成熟儿或用大剂量镇静剂者或全麻手术者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现极不典型，如可能仅有手术止血困难，或仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。,如怀疑溶血反应，应立即停止输血，再抽患者的血标本连同血袋中剩余的血送血库做进一步检查。溶血反应的严重程度和输入的不相合血量有关。应立即补液以防止肾衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100mLh，有些措施可改善肾血流，如速尿。血管活性物如多巴胺可治疗低血压及改善肾脏灌注。如已发生肾衰，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析。对凝血机制异常也应处理。有作者推荐早期使用肝素，但肝素的使用还有争论。根据需要，还可输血小板，冷沉淀或新鲜冰冻血浆。严重病例，可进行交换输血。,5.2迟发性溶血性输血反应及其处理迟发性溶血性输血反应一般较轻，但也可致死。以血管外溶血为主，一般发生于输血后210d，表现发热、贫血复发、黄疽，偶见血红蛋白症及血红蛋白尿，甚至肾功能衰竭。迟发性溶血反应大多无须治疗，少数反应严重者应补液，必要时可输交叉配血相合的血液；应告知病人和医生以保证将来输血的安全性，未做交叉配血时，一定不能给这些病人输血。,6输血的发热反应及其处理输血发热反应的发生率为0.53.0%，多见于反复输血的患者，常发生于输注开始后15min至1h内，可伴寒战、头痛、全身不适、恶心呕吐。发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，偶尔反应会很严重甚至威胁生命。患者对输入的白细胞或血小板产生同种免疫是发热反应的重要原因之一，最常见的是HLA抗体。发热反应的另一个原因是输入的贮存血中有细胞因子，特别是常温下保存的血小板，遇到发热反应时，还应排除细菌污染。,发热反应的预防：输少白细胞、红细胞可防止发热反应，有些白细胞滤器还可去除某些细胞因子及补体，一般推荐发生2次发热性输血反应后即改为输少白细胞、红细胞血。输滤除白细胞、血小板或单采少白细胞、血小板或新鲜血小板可减少发热发应。也可在输前用解热药或皮质激素，但用药效果并不确定。发生发热反应时应排除溶血反应及细菌污染，如不能排除，则应停止输血。确定为发热性非溶血性输血反应可用解热药如扑热息痛对症，严重时可用皮质激素，哌替啶可缓解严重的寒战。如出现过敏反应如荨麻疹，可用抗组胺药。,7输血的过敏反应及其处理输血的轻微过敏反应发生宰为l3，严重反应发生率为1例(2000047000)单位血制品严重过敏反应致死者占输血相关性死亡的3.1。由供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞及嗜碱细胞上的IgE抗体反应所致。表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿，重者出现支气管痉挛、喉头水肿，呼吸困难、紫绀、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻症状。过敏反应的机制还不太清楚，严重反应与抗IgA抗体有关。,轻微过敏反应如风团或瘙痒，可用抗组胺药治疗。发生严重过敏反应应立即停止输血，保持静脉通道并输入盐水或林格液，吸氧，给予肾上腺素及抗组胺药物，反应严重者给予皮质激素，喉头水肿严重者应及时气管切开。,预防：输血前应询问过敏史，输血前给抗组胺药或泼尼松，必要时输洗涤红细胞，对缺乏IgA或血中有抗IgA抗体者，应输注不含IgA的血液成分。,8输血相关性急性肺损伤(tranfusionlatedacutelunginjury，TRALI)及其处理TRALI的发生率约为15000，临床表现类似急性成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现为突热呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症，可伴发热，轻到中度低血压，发绀，x线片发现肺水肿征象。多发生于输入含血浆的血液成分后12h，如处理及时，症状于4896h缓解且不留后遗症。,发生机制是供者血中HLA抗体、中性粒细胞特异抗体引起受者肺血管中粒细胞聚集，激活补体，导致肺毛细血管损伤、肺水肿。也可能与血制品贮存过程中产生脂质激活中性粒细胞氧化酶有关。,治疗以支持为主，给氧，必要时机械通气，不必利尿。发生TRALI后，应对供者血液进行检查，这些供者往往是多产妇，如发现与受者白细胞反应的粒细胞特异性抗体或HLA抗体，以后应拒绝该供者供血。,9输血后紫癜(post-tranfusionpruprua，PTP)和出血及其处理PTP少见，为输血后510天出现严重血小板减少，多见于女性。PTP机制是受血者产生针对血小板特异性抗原的同种抗体，多系抗H