脑梗死PPT课件.pptx

脑梗死,1,.,病史回顾,主诉:醒后发现右侧肢体无力5小时。现病史:入院前5小时于睡醒后发现右侧肢体无力，右上肢持物不稳，尚可行走，右下肢行走略拖步，症状持续，可听懂他人言语，伴头皇，程度轻，无精神异常、烦躁不安，无神志不清、抽搐，无视物成双、视物旋转，无吞咽困难、饮水呛咳，无恶心、呕吐，院外未特殊诊治，症状无缓解及加剧，今急诊我院，急诊拟“脑梗死”收住院。发病以来，精神、食欲欠佳，大小便如常。既往史:否认高血压病、冠心病等疾病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史，否认重大手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。,2,病史回顾,查体：T36.4P62次/分R20次/分BP159/98mmHg，神志清楚，言语清晰流利，情感无异常，定向力、记忆力、计算力、判断力正常。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,直接及间接对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，双侧口角对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区来及病理性杂音。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，双侧指鼻试验，跟膝胫试验准确，双侧回缩现象、快复动作正常，闭目难立征不配合。右侧巴氏征（+），颈软。辅助检查：头颅CT平扫:未见明显异常。头颅MRI、MRA：左侧脑室旁急性脑梗死,3,磁共振,4,病史回顾,初步诊断：1,脑梗死;2,高血压病?诊断依据：1)患者，老年女性患者，2)以“醒后发现右侧肢体无力5小时。”为主诉入院。于睡眠中起病。3)查体:血压高，右肢体偏瘫4)磁共振,5,病史回顾,鉴别诊断及依据:1,脑出血:多有高血压病史，于活动时急性发病，症状迅速达高峰，表现为头痛、呕吐等颅高压表现、意识障碍及神经功能缺失体征，CT可显示颅内高密度出血灶，不支持，2,脑肿瘤:起病多较缓，症状进行性加重，多有头痛、呕吐等颅高压表现，可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，头颅CT或MRI检查可见颅内占位病灶，目前无依据，3、颅内静脉窦血栓形成:本病颅内压增高症状突出，头痛严重，亦可出现类似脑梗死局灶性症状、体征，可伴出血，与临床和影像不符，不支持。,6,病史回顾,诊疗计划：1.神经内科护理常规，I级护理，吸氧，心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食。2.完善三大常规、生化、心电图等检查。3.予营养神经、脑保护、降纤、双联抗血小板聚集、强化调脂及对症支持等治疗。4.根据目前病情评估，患者目前肢体肌力有加重趋势，甚至危及生命的可能。风险评估结果:高风险。已将病情及治疗方案、风险告知患者及家属，其表示理解，并积极配合治疗。,7,脑梗死,概念：脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,8,OCSP临床分型标准：,1完全性前循环梗死（TACI）表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）同向偏盲对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。,9,OCSP临床分型标准：,2部分前循环梗死（PACI）脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现：运动或感觉缺损偏盲；运动或感觉障碍高级大脑功能缺损；高级大脑功能缺损偏盲；单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。,10,OCSP临床分型标准：,3后循环梗死（POCI）表现为各种程度的椎基底动脉综合征：同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损4腔隙性梗死（LACI）表现为腔隙综合征，即：纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。,11,脑缺血性病变病理分期：,超早期(1-6h):部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。急性期(6-24h):缺血脑组织苍白、轻度肿胀,神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期(24-48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d-3w):病变区液化变软恢复期(3-4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,12,病理生理：,中心坏死区周围缺血半暗带：存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如果在短时间内使血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。,13,临床表现,脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余小时或1-2天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等,14,辅助检查,1.血流和心电图检查有利于发现脑梗死的危险因素2.神经影像学CT早期排除脑出血MRI可以清晰显示早期缺血性脑梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦形成等3.腰穿检查无条件CT时，区别脑出血和脑梗死4.TCD用于高危患者筛查和定期血管病变监测5.超声心动图检查发现心房附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂,15,治疗原则,1超早期治疗时间就是大脑发病，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带2.个体化治疗根据病人年龄、卒中类型、病情和基础疾病采取最适当的治疗。3.整体化治疗支持疗法、对症治疗、早期康复；干预卒中危险因素,16,特殊治疗