心律失常识别与处理.ppt

心律失常的识别与处理,窦房结,房室结,束支,结间束,希氏束,普肯野纤维,心律失常,定义：心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。,心律失常的机制,激动起源异常早搏和房速等激动传导异常房室结折返性心动过速旁路折返性心动过速房速，梗塞后室速激动起源/传导异常局灶房颤,心律失常的分类,根据节律早搏房性、房室交界性、室性快速窦房、房性、房室交界性、室性缓慢窦缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内、束支、室内,心律失常的分类,根据发生部位室上性窦性、房性、房室交界、房室旁路室性特发性：右室流出道、左室特发无结构异常，可能和基因异常相关的器质性心脏病伴发：心梗后、心肌病,快速心律失常的类型,窦房折返性心动过速房速房扑房颤房室结参与的阵发性心动过速右室流出道室速左室特发室速,束支折返性心动过速心肌梗死后室速尖端扭转性室速（LQT）Brugada综合征（RBBB伴V1-V3导联S-T抬高）不适当窦速其他,心律失常的临床表现,变化多端心悸、胸闷、头昏、喉头阻塞感，晕厥、猝死症状的严重性取决于起病急缓原有基础心脏疾病心律失常对血流动力学的影响值得指出的是心功能良好患者的早搏症状往往比心功能差的更明显。,病史：心悸,心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。心跳重或心跳快咽、颈、胸发堵或发胀感心跳停顿感心跳乱,心律失常晕厥的特点突然、迅速、短暂、易造成意外多不伴抽搐、咬伤、二便失禁常见心律失常晕厥原因心动过缓原因多为病窦、房室阻滞心动过速原因多为室速血管迷走晕厥的特点晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力,病史：晕厥,病史：基础心脏病,二尖瓣狭窄房颤心梗史、法四手术史室速甲亢窦速、房颤长QT综合症尖端扭转,病史：诱发因素,药物史支气管扩张剂（受体兴奋）H1阻滞剂（抗组胺）酒类过度使用咖啡类运动：见于长QT患者发作时间：如晚间发作房颤环境：如长QT病人惊吓,体检注意,室上速患者不发作时心脏查体多正常心脏查体正常不能除外室速心脏查体不易发现部分患者存在的异常年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征,心律失常诊断辅助手段发现心脏基础疾病,胸片ECHO，TEE核素运动心电图CTA冠脉造影MRI,ECGHolter晚电位食道调搏心腔内电生理,心律失常诊断辅助手段确认心律失常性质,窦性心律,P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，、II、avF、v4-6导联P波直立，avr倒置。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速（甲亢，贫血、发热，心功能不全，容量不足），心率低于60次/分时称窦性心动过缓（甲低，梗阻性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血、药物），P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。,注意：,若导为负，avr为正，应考虑1、左右手反联2、房性心律3、右位心,窦性心律失常,窦性停搏：较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为MobitzI型及II型。病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。以上3种心律失常首先除外药物性。病窦综合症的心电图表现持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞交界区逸搏心律慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常,处理,窦性心动过速病因治疗必要时可用-阻滞剂窦性心动过缓(窦停）病因处理药物（阿托品、异丙肾上腺素）起搏治疗,心动过缓,阿托品：适应症：窦性心动过缓（），交界区水平的房室传导阻滞（a），心室停搏心肌梗塞时慎重使用剂量：心室停搏：1.0mg静注，35分钟后重复心动过缓：0.51.0mg静注总量0.04mg/kg,房性心律,p波形态与窦性不同,房性早搏,提前出现的P波，QRS正常，不完全代偿间隙,房性心动过速,P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P-P、P-R不等者称为多形性”或“紊乱性”房性心动过速,心房扑动,房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,心房颤动,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,房性心律失常,处理房早：一般无需特殊处理；病因治疗；药物（钙阻滞剂、阻滞剂）房速、房扑、房颤：病因治疗；控制心室率（钙阻滞剂、阻滞剂、洋地黄）；转复为窦律：药物（心律平、胺碘酮），直流电转复。阵发房颤：24小时之内，可以以控制心室率为主，一般可自行转复；如未转复，24小时之后，尝试药物转复。,持续房颤的心律转复,心律转复的条件房颤6月,左房50mm除外导致房颤的原因心律转复的方法直流电转复：100J，同步。药物转复：很少用。近来使用伊布利特有效。,持续房颤的窦律维持,窦性心律的维持药物减少房早消除房颤条件药物+心房多点起搏存在房内传导阻滞者药物+房室顺序起搏对有窦房结和房室界功能障碍者效果好,药物+房室结消融+房室顺序起搏对药物控制心室率效果差者药物+心室起搏对房颤转窦时停搏者消融房早对怀疑局灶房颤者心房迷宫手术对需要心脏手术者,持续房颤的心室率控制,适合于房颤无法转复者心率控制方法药物钙拮抗剂：异搏定阻滞剂：倍他乐克洋地黄：西地兰地高辛药物+心室起搏房室结消融+心室起搏,持续房颤的心室率控制,抗凝问题风心病房颤必须抗凝无心脏结构异常，年龄较青的男性房颤可考虑使用阿司匹林其他房颤需要抗凝，但INR可在2左右。持续房扑心脏结构异常者也需要抗凝。华法令的使用增加华法令作用的药物包括：胺典酮、西咪替丁、红霉素、喹尼丁、甲状腺素等。,起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速,交界性心律,阵发性室上性心动过速：,有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,处理,物理治疗刺激迷走神经（Valsalva动作，咽喉壁刺激）药物治疗（静脉用药）异搏定、心律平、腺苷和ATP电学治疗食道调搏（超速抑制）直流电复律射频消融（根治性治疗）,预激,1.PR间期（实质上是p-间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；2.QRS时限延长达0.11秒以上；3.QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，,预激,处理,药物及导管消融术预激综合征发作正向房室折返性心动过速，首选药物为腺苷或维拉帕米静注，也可选用心律平预激综合征合并房扑、房颤伴晕厥或低血压，立即给以电复律。药物选择可运用心律平及普鲁卡因胺,室性心律：,P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm时称室性自搏心律,室性早搏,提前出现宽大畸形QRS波，前面没有P波，完全代偿间期,室性心动过速,非持续性室速：发作时间短于30秒，能自行中止持续性室速：发作时间大于30秒或具症状，通常需干预才能中止,3个或3个以上的室性波形连续出现心率大于120次/分房室分离，但心室激动可以夺获心房心室夺获或室性融和波,室性心动过速,室早二联律,心室扑动,当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动,心室颤动,频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,除颤仪监护记录图,室性心律失常处理,频发室早病因治疗心脏结构和功能正常，一般无需处理心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显静脉：利多卡因，胺碘酮口服：心律平、慢心律、胺碘酮等,室性心律失常处理,室速血液动力学不稳定者：直流电复律血液动力学稳定者静脉药物：利多卡因，胺碘酮口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等特发性室速：射频消融可根治,除颤,指征：室颤；有血液动力学障碍的室速；药物治疗无效的室速,除颤,对室颤，单相360J。双相200j室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。单形室速，不论有无脉搏100焦耳多形室速：200焦耳,除颤,除颤方式：室颤非同步放电室速可试用同步放电但若是触不到脉搏，有神志不清、低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而无法同步非同步电击,除颤不成功三次,肾上腺素1mgiv3-5min后可重复气管插管可达龙150-300mg+20NSiv,心脏传导阻滞,心脏传导阻滞是指冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞。在心房与心室之间，称房室传导阻滞。位于心房内，称房内阻滞。位于心室内，称为室内阻滞。,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,P波后QRS波脱落，分为两种类型：二度型房室传导阻滞：为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长直到一个P波后脱漏一个QRS波群，二度型房室传导阻滞：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,P波和QRS波完全没有关系，心房率快于心室率,度房室传导阻滞,注意,诊断度房室传导阻滞必须在窦性心律时诊断度房室传导阻滞，房率应135bpm诊断度房室传导阻滞，HR45bpm,处理,一度房室阻滞与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至AdamsStrokes综合征发作者，应给予起搏治疗。,心律失常处理程序,心动过缓的处理程序,常用抗心律失常药物的使用,利多卡因，IV，50100mg，bolus；14mg/min，maintenance；Kidneys美西律，po，150300mg，tid；Liver心律平，IV，70mg/510min，必要时10min以后重复，bolus。140mg入100ml盐水ivdripq8h，每次1小时。口服极量：900mg/日美托洛尔，5mg/5min，心率每次降低20左右。间隔10min，可以重复给药，每次总量1520mg。,常用抗心律失常药物的使用,胺碘酮，150m