12术中液体管理.doc

三峡大学仁和医院版本号:A修订号:0麻醉诊疗常规编制日期:2016年9月18日文件编号:RHYY-MZK-ZLCG-002受控状态:在控发布部门:麻醉科页码:第1页,共1页术中液体管理1输液疾病、外伤和手术等导致体液成分、分布和容量发生很大改变。输液的目的是维持和恢复组织灌注，保证内环境稳定。输液治疗应根据体液丧失的实际情况、病人的代偿能力合理选择，如何确定输入量及选用何种液体是关键的。1.1 适应证1.1.1各类手术麻醉。1.1.2各类水、电解质紊乱及酸碱失衡；1.1.3创伤、休克、严重感染。1.1.4毒物或药物中毒。1.1.5昏迷及晚期肿瘤不能进食。 1.2 方法1.2.1 输液器械 输液器、注射针(普通针或18G套管针)、消毒用碘酒、酒精棉、胶布等。1.2.2液体种类和分类1.2.2.1晶体液:葡萄糖(CS):不含电解质，补充水分及能量。生理盐水(NS):扩容，输入过多可致高氯性酸中毒。0.3%、0.4% NaCl:可治高钠血症。3% NaCl治疗严重低钠血症，补钠计算公式为：补钠量(mmol/L)=血清钠下降值(mmol/L) 体重（kg）0.6,1g钠=17mmol。复方氯化钠液(林格液): 用于纠正低血容量和治疗腹泻、灼伤等引起的脱水、电解质紊乱及中度代谢性酸中毒。平衡液(乳酸钠林格液):最常用，补充细胞外液、扩容、补充电解质和维持血液酸碱平衡，还可改善血粘度及疏通微循环。5%碳酸氢钠:补充钠和纠正酸中毒。10%氯化钾:每支10ml含钾1g(13.9mol)，纠正低钾血症，严禁静推。10%葡萄糖酸钙:纠正低血钙。25%甘露醇:利尿脱水，防治急性肾衰，降低颅内压。1.2.2.2胶体液:右旋糖酐70:扩容，防治低血容量性休克。右旋糖酐40:降低血粘度和红细胞聚集，改善微循环。各种代血浆:如羟乙基淀粉(706代血浆)、海脉素(血代)、嘉乐施(血定安)等，扩容。1.2.3 输液穿刺部位 新生儿选用脐静脉，婴儿选用头皮静脉，儿童选用手背或足背静脉，成人则可选用肘静脉、贵要静脉、踝静脉等，大量输血和输注高渗液则应选中心静脉。1.2.4 输液速度 需根据不同病情适当掌握。如:周围循环衰竭或大面积灼伤者，补液初速度宜快，甚至可加压输注。伴心、肾、肝功能不全和有严重贫血者，输液应慢，以防心衰和肺水肿。1.2.5 补液量1.2.5.1术前补液:有水、电解质紊乱或贫血、低蛋白血症的病人，术前应予纠正；急症病人应输注估计补充量的1/4-1/2；下午手术者上午应适当补液。1.2.5.2术中补液包括:术中体液丧失:上腹部手术每小时10-15ml/kg,胸腔手术每小时10ml/kg，四肢及其他手术每小时5-10ml/kg。失血量的补充。婴儿和儿童的补液:体重小于10kg，每小时4ml/kg(每日100ml/kg)，如大于20kg，每小时1ml/kg(每日25ml/kg)，还需补术中液体丧失量。1.3 输液期间的监测1.3.1记24h出入量，监测血压、心率、心电图、中心静脉压、皮肤弹性、有无水肿、尿色及尿量，了解体液平衡情况。1.3.2定期检查尿相对密度、尿钠、尿渗透压、血渗透压、血清电解质。1.4 注意事项1.4.1输液器应每24h更换1次。1.4.2中心静脉置管在严格无菌操作下可保留2周或数月(按导管不同材料)，需每日消毒穿刺部位并换敷料。1.4.3长期补液者，可在补液间期用含750u(0.1ml)肝素的塞封输液口。1.5 并发症1.5.1输液反应 由致热源引起的寒战发热，应立即停止输液，更换输液器和液体，对症处理。1.5.2循环负荷过重 因输液过多过快引起。表现为血压、中心静脉压过高。一旦发生，应立即减慢补液速度及使用正性变力药，置病人于半卧位。1.5.3血栓栓塞性静脉炎 一旦发生，应立即改换静脉输注途径，局部热敷及防治感染。1.5.4局部血肿或肿胀。1.5.5气栓 一旦发生，应置头低、左侧卧位，抬高肢体，利用中心静脉管插至右心房以抽吸气泡血。1.5.6误输污染液 抗感染及对症处理。2.输血在现代医疗和战时抢救伤员工作中，输血是一项重要的措施，尤其在各种外科手术以及创伤的急救中，输血已成为常规的保证治疗质量的治疗手段之一。输血可以补充血容量、改善循环功能、增加血液携氧能力、提高血浆蛋白、增强免疫力和凝血功能。输血虽是一种有效的治疗方法，但也有一定的不良反应和并发症，少数可引起死亡，应予以重视。2.1.适应证2.1.1出血2.1.1.1失血量全身血容量20%，可仅输电解质溶液、代血浆和白蛋白溶液。2.1.1.2失血量血容量30%时，必须同时输血，保持血细胞比容(Hct)不低于0.35。2.1.1.3失血量达50%时，应加用浓缩白蛋白。2.1.1.4失血量血容量80%时，需输新鲜全血和补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆(FFD)和浓缩血小板，以保护凝血机制。2.1.2纠正贫血或低蛋白血症 术前选择性手术要求Hb提高到90g/L。低蛋白血症应输血浆或白蛋白液。2.1.3严重感染 采取多次小量输新鲜血，提供抗体、补体，可增强抗感染能力。2.1.4凝血异常2.1.4.1血友病、血小板减少性紫癜等必须输新鲜全血。2.1.4.2血友病还可输含丰富因子的冷冻沉淀物、新鲜冰冻血浆(FFP)或浓缩抗血友病球蛋白(AHG)。2.1.4.3血小板减少性紫癜可输浓缩血小板或新鲜全血。2.2 输血方法2.2.1 输血前准备2.2.1.1核对病人姓名、住院号、床号、血型、诊断和手术名称与供血者的姓名、血型、交叉配合试验。2.2.1.2检查血液储存时间、血袋有无破损，观察血液质量。2.2.1.3充分混匀。2.2.1.4输血器包括滤器、管道，用0.9%氯化钠溶液冲洗并填满、无气泡，禁用葡萄糖液。2.2.2输血途径 常规经静脉穿刺输血，最好用套管针穿刺，或静脉切开留置导管。2.2.3输血量 根据出血量、Hb、CVP、Hct等指标决定输血量，要求Hb大于80g/L，Hct大于0.3。2.2.4输血速度 大量出血时应在较短时间内快速输入所需的血量。一般非紧急情况下，成人调节在4-6ml/min，老年人、心脏病人或小儿以1-3ml/min为宜。2.2.5输血期间观察 输血过程中应观察有无不良反应，尤其在最初15min，应测量血压、体温、脉搏和呼吸，有明显不良反应，特别有溶血反应迹象时，应立即终止输入，调查原因，及时处理。2.2.6血液加温 输血前宜将血袋置于37温水浴，使血液温度接近体温后再输入。2.2.7输血完毕后的血袋需保留2h，以便在需要时进行复查。2.3 输血的并发症2.3.1过敏反应2.3.1.1临床表现:轻重程度不一，从皮疹、红斑、荨麻疹到突然致死性过敏性休克，或喉水肿、支气管痉挛、喉痉挛而致通气障碍。2.3.1.2治疗:首先立即停止输血，再用药物治疗。2.3.1.2.1地塞米松10mg或氢化可的松100mg静注。3.1.2.2 10%葡萄糖酸钙10ml。2.3.1.2.3 异丙嗪25mg。2.3.1.2.4 严重者用0.1%肾上腺素0.1-0.3ml静注，必要时每分钟1-4g静滴。2.3.1.2.5保持呼吸道通畅。2.3.2发热反应 因输血用具及采血过程混入致热源或反复输血而引起。一旦发生，首先减慢输血速度，严重者立即停止输血，并立即给氧、保温、镇静，使用激素。2.3.3溶血反应 多见于血型不合。典型者输入25ml异型血，即会突发头痛、头胀、心前区窘迫、腰痛、腹痛、恶心、呕吐、循环衰竭、创面渗血，继发出现黄疽、血红蛋白尿及少尿型肾衰。处理原则:立即停止输血，保护肾功能，输液利尿，大量激素，必要时进行人工肾血液透析乃至透析换血疗法。2.3.4、感染性败血症 系血液污染细菌所致，轻者发热，重者可致休克。一旦发生，应进行抗休克、抗感染，同时利尿、纠正酸中毒。2.3.5 出血倾向 多出现在大量输血。预防方法是每输库血3-5u，应补充新鲜血lu，己输血4000-5000ml时，应给血浆或冰冻干血浆，可取头高位，必要时下肢上止血带或放血。2.3.6 循环超负荷 因输血过快或过多，或有严重贫血、老年伴心血管疾病者，易发生循环负荷过多。临床表现为心力