子宫颈癌护理查房.ppt

宫颈癌护理查房,病因Etiology,性行为及分娩次数：性活跃，初次性生活16岁，早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。病毒感染：HPV（人类乳头瘤病毒HSV2（人类疱疹病毒型）CMV（人类巨细胞病毒）遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,子宫颈癌的发生与性生活有密切关系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，未婚患者极少见。过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发病率显著增高。宫颈癌的发生率随产次增加而递增，胎以上比胎的妇女高倍以上。安徽报告生育胎以上者，宫颈癌患病率比胎以下的高倍。,病理Pathology,组织发生及发展病理发展过程生长方式,病理,正常上皮上皮内瘤变原位癌微小浸润癌浸润癌,组织发生及发展,CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因素作用下也形成宫颈浸润癌。,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。分为轻、中、重三度。,病理发展过程,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,鳞状上皮全层皆为癌细胞基底膜完整，间质不受侵犯,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,癌细胞穿过基底膜而侵入间质。浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。无血管及（或）淋巴管侵犯。癌灶无融合现象。,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,癌细胞穿过基底膜，侵入间质。浸润深度在3mm以上。血管及（或）淋巴管侵犯。,病理,病理发展过程,外生型内生型溃疡型颈管型,生长方式,病理,外生型内生型溃疡型颈管型,乳头、菜花样赘生物。组织脆，触及后易出血。,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型颈管型,癌灶向宫颈深部组织浸润。宫颈肥大、硬，表面光滑宫颈段膨大如桶状,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型颈管型,多见于晚期。癌组织坏死、脱落，形成火山口样病变。,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型颈管型,癌灶发生于宫颈管内,病理,生长方式,腺癌：占宫颈癌的15-20%,来自于宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。,组织学类型分为：,1.粘液腺癌：最常见来源于宫颈管柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生多层，异型性明显，见核分裂像，癌细胞呈乳突状突入腺腔。分为高、中、低分化腺癌。2.恶性腺癌：属于高分化宫颈管粘膜腺癌，癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。,鳞腺癌,占宫颈癌的3-5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成的。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。,“三早”的意义,转移途径Routesofthespread,直接蔓延,淋巴转移,血行转移,直接蔓延,1示子宫转移2示两侧宫旁转移34示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠5示阴道转移,转移途径,最常见，发生于早期,淋巴转移,转移途径,一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、髂外，髂总，骶前淋巴结二级组：腹股沟深浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结,血行转移,转移途径,常发生于晚期。经血液循环转移至肺，肝，骨骼等。,临床分期Clinicalstaging,分五期,临床分期,0期原位癌。,浸润前癌宫颈上皮内瘤样病变（CIS）包括：不典型增生、宫颈原位癌,0期原位癌。期病灶局限于宫颈。,a：镜下浸润癌。b：超过a范围而不论其临床可见与否。,临床分期,0期原位癌。期病灶局限于宫颈。期病灶超子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。,a：无宫旁浸润。b：侵犯宫旁。,临床分期,0期原位癌。期病灶局限于宫颈。期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下13，宫旁浸润未达盆壁。期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下13和（或）引起肾盂积水或肾无功能。,a：侵犯阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。b：侵犯盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。,临床分期,0期原位癌期病灶局限于宫颈期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下13，宫旁浸润未达盆壁期阴道浸润达下下13，宫旁浸润未达盆壁期侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆，远处转移。,a侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆b远处器官转移,临床分期,临床表现ClinicalCharacteristics,生理方面心理社会方面,生理方面,a期前无自觉症状及体征。,典型症状及体征,临床表现,症状Symptoms,阴道流血早期多为接触性出血，晚期可呈不规则出血，甚至大出血。糜烂型及外生型较早出现接触性出血。,临床表现,症状Symptoms,阴道流血,临床表现,阴道排液多在出血之后。多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。,症状Symptoms,疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致其他下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等,临床表现,阴道流血,阴道排液,体征physicalsign,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：外生型：息肉状或乳头状突起、菜花状赘生物内生型：宫颈肥大、质硬、宫颈管呈桶状晚期可形成癌性溃疡妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,息肉状或乳头状突起、赘生物宫颈肥大、质硬、呈桶状癌性溃疡妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：,体征physicalsign,辅助检查,宫颈刮片TCT宫颈活检碘试验阴道镜检查,子宫颈组织细胞学检查。普查宫颈癌的最常用的方法。操作方法结果判定：巴氏细胞学诊断学诊断标准,级：正常级：炎症级：可疑癌级：高度可疑癌级：癌细胞,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,钳取,取材部位：病变区宫颈外口3、6、9、12点处碘试验：不着色区阴道镜检：病变区,锥切,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,钳取,锥切,宫颈刮片多次（+），而宫颈钳取（一）。方法：,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,不着色区。方法：将2%碘溶液直接涂在宫颈及阴道粘膜。原理：正常宫颈外口、阴道上皮富含糖原，遇碘后变棕色，而病变区则不着色。,辅助检查,检查前检查后醋酸检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,将宫颈阴道部粘膜放大1040倍，以便准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。类型：光学阴道镜数码电子阴道镜,辅助检查,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,治疗(Treatment)原则,手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。手术治疗适用于a期-a期病人。一般采用宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫。放射治疗：适用于IIbIV期病人；全身情况不适宜手术的患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。分为腔内和体外照射两种方法。早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅，晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。化疗：主要用于晚期或复发转移的患者，近年来也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用有，顺铂、卡铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶等。,不典型增生轻度：按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。中度：物理治疗，术后每半年复查一次。重度：多主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察身体评估（症状）,治疗原则,预后,五年存活率：期93.4%期82.7%期26.6%。死亡主要原因：尿毒症（压迫）出血感染恶病质。,预防,普及防癌知识，提倡晚婚少育、开展性卫生教育。重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。健全妇女防癌保健网，定期开展普查普治，做到“三早”。有性生活的女性应每半年或一年行妇科检查以及宫颈刮片。对中重度宫颈糜烂者应积极治疗。,病史汇报,患者杨书琴，女，41岁，因“发现宫颈管腺癌两天”于2015-03-08入院。现病史：患者平素月经规律，白带量多，4-5/30，经量多，无痛经，LMP：2015-02-10，月经同前。2015-03-02于泰州妇保院就诊发现宫颈III糜烂，查彩超示：1.子宫内膜增厚、2.宫腔内回声、3.宫颈多发性纳氏囊肿、4.双卵巢囊肿，TCT检查未见异常（未见单），遂行“宫颈LEEP术”，术后病理提示：1.（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；2.（宫颈）慢性宫颈炎；3.（颈管）绒毛乳头状腺癌；4.（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外，03-07经本院复片仍提示宫颈管腺癌，遂拟“宫颈癌”收入病房。,既往史：2015-03-02于泰州妇幼保健院行“宫腔诊刮+宫颈LEEP术”。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不详，否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史：出生并生长于本地，无长期外地居住史。否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：适龄结婚，1-0-0-1，顺产一女，其女及配偶体健。家族史：否认有相关家族性遗传病史。,体格检查,体温36.0脉搏72次/分呼吸18次/分血压130/90mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。右侧腹部触及包块，边界不清，轻压痛，无肌卫，右肋下3指触及肝缘，轻压痛。,专科检查,外阴：已婚已产式；阴道：畅；宫颈：肥大、质硬，LEEP术后，创面无渗血，颈管活动度好，颈管旁无组织增厚，无结节感；子宫中位，大小正常，活动度好，无压痛；双侧附件未扪及异常。,实验室及器械检查,.彩超（2015-03-02，泰州妇幼保健院）提示：1.子宫内膜增厚、2.宫腔内回声、3.宫颈多发性纳氏囊肿、4.双卵巢囊肿；2.病理报告（2015-03-06，泰州妇幼保健院）：1.（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；2.（宫颈）慢性宫颈炎；3.（颈管）绒毛乳头状腺癌；4.（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外；3.心电图（2015-03-02，泰州妇幼保健院）：窦性心律、正常心电图。,患者于03-1011:15在气管插管麻醉下行“经腹广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术”，术中见宫颈增粗，宫颈质地硬，宫体后壁见肌瘤样突起，双侧附件外观正常。术中出血约200ml，补液4000ml，尿色清，约400ml，血压平稳，术中诊断：宫颈腺癌Ib1期。术毕于15:30安返病房。术后予以一级护理，心电监护3h，低流量吸氧3h，腹部切口压迫止血6h，盆腔引流管引流，皮下引流管引流，留置尿管，镇痛泵持续止痛，予抗炎、补液、护胃等对症治疗。,1、疼痛：与手术创伤有关2、有出血的危险：与手术范围大有关3、有引流无效的危险4、有感染的危险：与手术、留置导管有关5、营养失调：低于机体需要量，与术后禁食有关6、自理能力缺陷：与手术创伤有关7、焦虑：与担心预后有关8、知识缺乏：缺乏疾病相关方面的知识9、其他：下肢静脉血栓、睡眠型态紊乱,1、按时巡视病房，严密观察病情变化，给予心电监护监测生命体征。2、保持呼吸道通畅，低流量吸氧。3、根据医嘱予以补液营养支持及抗生素预防感染治疗。4、观察阴道及腹部切口敷料有无渗出，给予砂带压迫六小时。5、观察镇痛的效果，指导镇痛泵的使用方法及注意事项。6、导管的护理：保持通畅、妥善固定、观察引流的性质量、标识清楚严格交接班、严格无菌操作、每日更换引流袋、会阴护理bid7