PICCO监测与护理.pptx

PiCCO,监测与护理,内容摘要,PiCCO是什么,PiCCO技术基础,PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。PiCCO通过这两项技术的综合，由经肺热稀释法测得非连续参数，同时结合动脉脉搏轮廓分析法进行实时连续参数的监测。实现较为完整的血流动力学监测，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。,什么是血流动力学,血流动力学就是研究血液在心血管系统中流动、循环所受到的各种作用力及影响因素，以及这些因素间的相互关系。血流动力学的监测管理，不止是为了改善循环状态，最终的目的是要达到改善组织灌注。研究主要包括：血流量：心输出量心脏泵的动力：心肌收缩力血液的容量：前负荷心脏克服的血管阻力：后负荷氧交换的场所：肺及其之间相互的关系,PiCCO技术原理,PiCCO技术的原理,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI全心射血分数GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,适应症,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测。适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,PiCCO特点,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat）创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。与传统测量CO相关性好测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿(2公斤以上),PiCCO的优势,与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿(2公斤以上),扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCOPULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,放置PiCCO步骤,经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10ml/次,匀速,4秒内注射完毕经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。,德国PULSIONPiCCO监测仪连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,压力线,动脉热稀释导管,一次性压力传感器,温度测量电缆,注射液温度,PiCCO2监测仪连接示意图,监测参数,热稀释参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO每搏量SV心率HR每搏量变异SVV脉压变异PPV动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmx,流量参数,容量/前负荷参数,肺相关参数,后负荷参数,心肌收缩力参数,监测参数,容量/前负荷参数：全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV每搏量变异SVV脉压变异PVV中心静脉压CVP肺动脉压PCWP流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR动脉压AP心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx心脏做功CPI肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数：中心静脉氧耗VO2氧饱和度ScvO2氧供DO2,PiCCO前负荷参数解读,前负荷心腔内的血容量，心脏储备量,前负荷的容量指标,GEDVGlobalEnd-diastolicVolume全心舒张末期容积GEDIGlobalEnd-diastolicVolumeIndex全心舒张末期容积指数前负荷是充足CO的必要前提GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。GEDIisindexedto“理想体表面积”,正常值680-800ml/m2,ITBVIntrathoracicBloodVolume胸腔内血容积ITBIIntrathoracicBloodVolumeIndex心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和,正常值850-1000ml/m2,前负荷的容量指标,前负荷的容量反映值:动态指标,全心舒张末期容积和胸腔内血容积都是静态指标，只有注射一次冰盐水才会提供给临床。容量反应值每搏量变异SVV和脉压变异PPV则是动态指标过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随着呼吸周期而有所变化当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量CO,每博量变异SVV：正常值10%,脉压变异PPV：正常值10%,SVV/PPV限制要求：,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?,要满足1、病人呼吸机模式必须是控制通气2、病人是窦性心律没有房颤频发室早等心律失常3、动脉压力波形正常SVVPPV才能指导前负荷的液体治疗,容量反应性方法,但病人不是都用呼吸机，那SVV和PPV是不是就失去指导意义了其实还可以通过直腿抬高试验，在呼吸平稳的病人身上继续发挥这两个参数的作用如图，先将病人放平躺，下肢被动抬高，这样有几百毫升的血液回流到心脏，起到自体血扩容的作用，观察SVV的变化，如果SVV数值变小，血压升高则说明病人需要扩容治疗，再将腿放平，给病人扩容，边补液边监测。如果如果SVV数值没有变化，血压不变或者下降则考虑前负荷容量已经足够，这时应该给予正性肌力药物或血管活性药物。做这个可逆的自体容量负荷试验，相对临床风险小，对于前负荷也是个较为实用的指标。,PiCCO心肌收缩力参数,前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充,左心室收缩力指数：dPmx全心射血分数：GEF心功能指数：CFI心输出力：CPO,dPmx左心收缩力和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联dPmx=动脉波形上升支斜率最大点，也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢反映了在收缩期左心室压力上升的最大速率。作为反应左心收缩力的近似值。通过dPmx的监测反应左心功能状况（例如病人是否发生左心衰等）。,Contractility在前负荷，后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变,左心室收缩力指数dPmx,正常值：1000-2000mmHg/s,dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。如右图所示水泵的功能越好，水枪喷水越高越快而且有力dpmx这个参数和心率血压一样只要导管放置好连接机器后不用打冰盐水校准便可以第一时间显示的参数如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，dpmx参数若低于正常值，提示其有左心功能不全临床需要借助超声做进一步的明确诊断以及应用正性肌力药物进行治疗。,左心室收缩力指数dPmx,GEF全心射血分数反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标全心射血分数（GEF）来源于在舒张末期(GEDV)与四个每搏输出量的比率；GEF=4xSV/GEDVGEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。当低于正常值时说明病人发生心功能不全但要判断左心衰还是右心衰则需要结合dpmx左心室收缩力指数如果GEF低dpmx正常的话则考虑右心衰如果GEF低dpmx也低则考虑是左心衰但也不除外病人同时有右心衰。此时建议借助心脏超声帮助临床明确诊断。,全心射血分数GEF,正常值：25-35%,CFI心功能指数代表了心输出量与全心舒张末期容积的比率CFI=CI/GEDI。是反映全心收缩力的参数，也是评估心功能的重要参数，支持心衰的早期诊断。,心功能指数CFI,正常值：4.5-6.5l/min,CFI,dPmx可以用于管理正性肌力药物和心血活性管药物的给药以及观察作用状况。心衰后要给予正性肌力药物治疗，心功能指数CFI是评价治疗效果的一个参数。其计算公式是CI除以GEDI。正常值是4.5-6.5l/minCFI和GEF的区别是：分母都是GEDV，但分子分别是CI和4倍SV.CI是一分钟的心脏排血量。所以GEF关注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI则是关注一段时间的回心血量和排出血量的比值。发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下CFI用药一段时间后重新打冰盐水得到最新的CFI数值，如果测量值有所攀升，说明强心药物选择式正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。如同饥饿的老马拉车，应先给马儿喂饱草料和水之后再鞭打。,CPI心脏做功(Index)评估整个心脏的机能是心输出量与平均动脉压的产物CPI=MAPxCI它反映了流量及由心输出的这股流量所遇到的阻力它反应的是血液经由心脏排出的做功以及加上克服血管阻力的做功所以单位是瓦更通俗的理解是如果病人血压低心排也低其乘积CPI数值也一定会低心脏功率较差并人预后也会较差。所以CFI是预测心源性休克病人死亡率的最佳指数预测心源性休克病人死亡率的最佳指数流量由心输出遇到的阻力，表现全心状态,心脏做功CPI,正常值：0.5-0.7W/m2,后负荷参数,心输出量（CO）-PCCI脉搏轮廓连续心排量指数系统血管阻力SVR-SVRI全身血管阻力,心输出量（CO）,PCCO脉搏轮廓连续心排量PulseContourCardiacOutputPCCI脉搏轮廓连续心排量指数PulseContourCardiacIndex每搏量（SV）依赖于前负荷，心肌收缩力和后负荷Index(PCCI)relatedtobodysurfacearea（与体表面积有关）,CardiacOutput每一分钟心脏输出的血液量,正常值：3.05.0l/min/m2,SVRI全身血管阻力反映后负荷最重要的参数通过对SVR的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。,Afterload在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CO,系统血管阻力SVR,正常值：1700-2400dyn.S.cm-5.m2,在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,肺相关参数,血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI,EVLWExtravascularLungwater：血管外肺水床边直接量化肺水肿血管外肺水包含细胞内液，间质液以及肺泡内液，反应各种原因引起肺水升高导致的肺水肿，影响气体弥散、交换及肺功能。通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为，病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。,血管外肺水EVLW,正常值：3-7ml/kg,不同EVLWX线对比,传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。但通常肺水增加两倍以上时才会滞后的体现在胸片上。而EVLW这个指标当病人肺水增加15%时便可监测得到，能够更早预警临床。而且胸部X光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄X光片技术方面的限制，容易误判。如图所示看上去第二张胸片的肺水肿程度较为严重，但远没有第一个病人的肺水量多。,PVPI肺血管通透性指数正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值临床意义：判断肺水肿的类型：如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话，考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；如果发生肺水肿，PVPI的数值高于正常值，说明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水肿。,通透性肺水肿感染ARDS,静水压性肺水肿：心衰液体过负荷,肺血管通透性指数PVPI,参数容量管理时的相互关联,Preload,前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高,7,CO,EVLW,3,5,3,参数容量管理时的相互关联,利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding),3.0,700850,850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),CFI(1/min)orGEF(%),10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800850-1000,Cat,5.530,700850,700-800850-1000,700-800850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,OptimisetoSVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,氧合参数,氧合参数：,ScvO2中心静脉氧饱和度(70-80%)反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度,临床意义：判断组织氧不足的指征，它是氧供与氧耗之间不平衡的指征。因此该参数可早期判断组织是否缺氧。,SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性,DO2I氧供(400-650ml/min/m2)指每秒提供给组织的氧的总量,VO2I氧耗(125-175ml/min/m2)指每秒钟被组织消耗的氧的总量,氧合参数：,组织缺氧，无外乎两种情况，一种是提供给组织的氧量减少，一种是组织的氧消耗增加。氧供指数正常值400650低于正常值说明是由于氧供不够导致低的血氧饱和度氧耗指数正常值125-175若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度,46,优化组织氧合,如果是氧摄取不足，我们可以通过调整呼吸机通气模式和条件来改善如果是容量问题，我们可以通过前负荷肺水等指标进行容量管理如果是心肌收缩乏力致使有效循环血量减少，导致的氧输送出现问题我们可以通过正性肌力药物或血管活性药物进行治疗如果循环稳定但病人的血氧和饱和度低，多是由于血红蛋白少而引起的，临床上可以给予输血治疗。,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.05.0l/min/m2每搏量指数（SVI）4060ml/m2全身血管阻力（SVRI）12001800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）7090mmHg全心射血分数（GEF）2535%心功能指数（CFI）4.56.51/min心率（HR）60901/min舒张末期容积指数（GEDI）680800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）8501000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.07.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.03.0,正常值范围,PiCCO技术可能引发的并发症,PULSION建议PiCCO导管最多放置10天,PiCCO护理,保证监测的准确性,PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8h1次；应注意：每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12)10mL15mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；4s内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上；心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。调零方法:将换能器平患者腋中线第4肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,PiCCO的护理,保持导管通畅,保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并予肝素盐水(0.9%氯化钠500mL+肝素液0.5mL),30min60min冲洗1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。,PiCCO的护理,防止感染,严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；