AMI的急诊观点-(NXPowerLite).ppt

急性心肌梗死的急诊观点,.,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高的ACS（NSTACS）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,.,急性心肌梗死分类,1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死,.,1型和2型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,.,PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍,.,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,.,心脏标志物,.,病例,张，男性，45岁，因“胸闷、恶心和全身乏力1小时”到急诊求治既往史：高血压，吸烟1-2包/天，业务主管自诉“感冒”，但同事发现其面色苍白、倦怠、出冷汗而到医院,.,吸氧,功效提高心肌氧供提高向心外组织氧输送注意！COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制完成12导联心电图，尽快交给主管医生,.,初始处理吸氧,吸氧的指征何时吸氧？吸氧的目标目标氧饱和度？吸氧的方法氧气的浓度和流速？,.,止痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）,.,硝酸酯类,功效扩张容量血管，减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉,注意低血压（收缩压90mmHg）右室梗死慎用同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,.,其他止痛方法,吗啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二线药物通常对低血压患者的血压影响不明显尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,.,吗啡,功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，减少静脉回流,注意低血压右室梗死慎用可能有呼吸抑制,.,阿司匹林,非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,.,阿司匹林,功效环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性减少血小板聚集,注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏,.,吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）,MNOA,.,ACS的初始治疗,.,阻滞剂,美托洛尔5mgIVQ5min3次使用禁忌：药物过敏急性失代偿性心力衰竭HR60SBP90,.,阻滞剂,功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率,注意急性失代偿性心力衰竭HR60SBP90,.,辅助抗凝肝素,肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少,.,辅助抗凝氯比格雷,商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS负荷量300mg，然后75mg/d注意副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险不宜用于外科手术治疗之前,.,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益根据体重调整剂量,.,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,注意出血6W2年内发生脑出血BP200/100mmHg6周内外科手术血小板100,000,.,再灌注治疗溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标：D2N30分钟如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗适应症和禁忌症,.,症状,到达,决策,用药,最长30分钟,.,.,.,溶栓治疗,尿激酶150万U30分钟内滴注（国内用）rt-PA15mg快速推注1-2分钟50mg（0.75mg/kg）30分钟输注35mg（0.50mg/kg）60分钟输注瑞普替酶10U2分钟推注2间隔30分钟,.,再灌注治疗PCI,与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险适合于某些溶栓禁忌的患者目标：D2B90分钟有经验的介入团队能更好的改善结局,.,急诊室AMI的治疗目标,STEMI：达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险降低晚期并发症的风险（如心衰）Non-STEMI：缓解缺血性疼痛预防缺血复发和MI降低晚期并发症的风险（如心衰）,.,急诊心肌梗死的心电图特点,.,AMI/ACS心电图,何时完成入院后的第一份心电图？如何诊断AMI/ACS？,.,急性心肌梗死,心肌梗死（AMI）T波高尖（超早期）ST段抬高ST段正常Q波出现,.,AMI的心电图演变,.,T波异常,T波倒置提示前壁缺血，在，aVR和V1导联主波向下时可出现T波倒置,.,ST段抬高和镜像改变,.,Q波,在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波,.,微小q波,V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现,.,.,.,2019/12/9,42,q波消失,V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB,.,R波变化胚胎型r,r波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性,.,5月18日7:56am,.,5月18日8:30am,.,老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死,V3出现胚胎r,.,2019/12/9,47,R波改变振幅增高,V1V3R波振幅的异常升高,.,男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作,.,2019/12/9,49,R波递增不良/逆向递增,R波递增不良/逆向递增指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放,.,其他,V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低,.,2019/12/9,51,心肌梗死罪犯血管的判定,.,Circumflex,LeftCoronaryArtery,LeftAnteriorDescending,RightCoronaryArtery,SinusArtery,.,RightCoronaryArtery,PosteriorDescendingCoronaryArtery,Circumflex,.,RightCoronaryArtery,PosteriorDescending,Circumflex,RightDominantCoronaryCirculation,.,.,.,.,.,心肌梗死的定位,.,“罪犯”血管的判定,.,“罪犯”血管的判定,左冠状动脉左室间隔左室前壁和侧壁左室下壁（10%）双侧束支,右冠状动脉左室下壁左室后壁（90%）房室结（90%）右室,.,病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院,.,病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院,.,比,较,.,2019/12/9,65,下壁心梗：右冠闭塞,ST段抬高幅度STST导联和aVL导联ST压低1mm,.,右冠：远端or近端,V1导联ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变,.,V4R导联的位置,.,2019/12/9,68,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：STV4R1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：STSTSTV1,.,930am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失,.,下壁梗死,.,2019/12/9,71,下壁梗死：回旋支闭塞,回旋支病变：ST段抬高的幅度ST不大于ST（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高,.,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：、aVL、V5及V6导联ST段抬高,.,.,2019/12/9,74,STST，aVLST段,右冠状动脉,V1或/和V4RST段,右冠近端闭塞伴右室梗死,，aVL，V5,V6ST段，和V1,V2,V3ST段(后壁受累时),左回旋支,是,否,V1ST段或/和V4R等电位线,右冠远端闭塞,下壁心梗病变血管判定,.,讨论,患者，孙民，男性，45岁因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.24045分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音,.,.,结果,下壁心肌梗死（，aVF）导联ST抬高导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？,.,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞,.,支架植入后造影：显示巨大右冠,.,讨论,冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁,.,前降支病变的心电图特点,.,2019/12/9,82,前壁心梗1,左前降支闭塞：STV1，V2，V3左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）,.,2019/12/9,83,STV1，V2，V3STaVLSTaVF,.,左前降支近端闭塞,STV1，V2，V3STaVLSTaVF,.,左前降支中段闭塞,左前降支中段闭塞STV1，V2，V3，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，有III导联或aVL导联ST段的偏移,.,左前降支中段闭塞,.,刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，既往体健。07.2.2840,.,左前降支远段闭塞,.,左前降支远段闭塞,STV1,V2，V3，有下壁ST分布于左室心尖下部,.,RBBBV1导R波前有Q波左前降支近端（室间隔前部梗塞）,.,2019/12/9,91,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,.,.,左主干闭塞,aVR导联和V1导联ST段抬高、avF导联ST段压低V2左侧的胸前导联压低,.,宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP180/80mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。,2009-2-126:04pm救护车图,左主干（左前降支近段）,A,.,LBBB和AMI,LBBB与AMI两者并存的机会约为8，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点,.,LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则,特征性改变主波向上导联时，ST段抬高的幅度1mmV1、V2或V3导联ST段的压低1mm怀疑诊断QRS波群主波向下导联时，其抬高5mm，中度到高度提示心梗,.,LBBB合并AMI,.,病例分析,李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院1996-8-7：前降支90%10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林心电图窦性心律，ST-T改变心梗三项均在正常范围,.,入院心电图,.,2010-04-07冠脉造影：前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛术后心电图：RBBB,.,2010.4.8支架置入术后,右束支阻滞,.,2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI2.74ng/ml心电图,.,2010.4.10656,窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞,.,2010.4.1016:14,左束支阻滞干扰性房室分离,.,2010.4.110611,窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞,.,2010.4.11